Obecné

Odpověď

Dobrý den, paní Jarko,

pokud si již aplikujete inzulín a užíváte tablety, je důležité říci hned na začátku, že úprava léčby patří vždy do rukou lékaře. Přesto existují obecné kroky, které mohou pomoci ke zlepšení glykémie:

1) Pravidelnost v jídle
Zkuste jíst pravidelně a v menších porcích, ideálně 3 hlavní jídla denně, případně malé svačiny podle doporučení lékaře.
Důležité je omezit rychlé cukry (sladkosti, slazené nápoje, bílé pečivo) a dát přednost složeným sacharidům (celozrnné pečivo, luštěniny).

2) Složení stravy
Pomáhá kombinovat sacharidy s bílkovinami a vlákninou, což zpomalí vstřebávání cukru.
Například místo samotného pečiva přidat sýr, tvaroh, vejce nebo zeleninu.

3) Pohyb
Pravidelný pohyb (např. rychlá chůze 20–30 minut denně) pomáhá snížit glykémii a zlepšuje účinek inzulínu.
Pozor ale na riziko hypoglykémie – zejména pokud si pícháte inzulín.

4) Kontrola glykémie
Měřte si pravidelně glykémii a sledujte, kdy je nejvyšší (ráno, po jídle, večer).
To pomůže lékaři lépe upravit léčbu.

5) Inzulín a léky
Pokud jsou hodnoty dlouhodobě vyšší, je často potřeba upravit dávku inzulínu nebo léků.
To ale nikdy nedělejte sama – obraťte se na svého diabetologa.

6) Pitný režim a další faktory
Dbejte na dostatek tekutin (nejlépe voda).
Vyšší glykémii může zhoršovat také stres, infekce nebo nedostatek spánku.

Kdy zbystřit
Pokud máte opakovaně glykémii např. nad 10 mmol/l, nebo naopak pociťujete příznaky nízkého cukru (slabost, třes, pocení), je vhodné situaci řešit s lékařem co nejdříve.

Shrnutí
Základem je pravidelná strava, omezení cukrů, pohyb a správně nastavená léčba. Pokud i přes tato opatření zůstává cukr vyšší, je velmi pravděpodobné, že bude potřeba úprava inzulínu či léků ve spolupráci s lékařem.

(odpovídá PharmDr. Rostislav Šimek, Panax Co, s.r.o. Praha)

Odpověď

Dobrý den,

váš popis glykémií je poměrně detailní a ve skutečnosti spíše působí fyziologicky (normálně) než jako známka prediabetu. Pokusím se jednotlivé situace vysvětlit:

1) Ranní glykémie lehce zvýšená (např. 5,6 mmol/l), poté klesne
Toto je velmi častý jev, říká se mu „fenomén úsvitu“ (dawn phenomenon).
Nad ránem se zvyšují hormony (kortizol, růstový hormon), které mírně zvyšují glykémii.
U zdravého člověka si tělo během krátké doby poradí, proto hodnota během cca hodiny klesne do normálu.
Hodnota 5,6 mmol/l nalačno je stále v normě. Prediabetes se zvažuje až při opakovaných hodnotách přibližně 5,6–6,9 mmol/l nalačno, ale musí být stabilně zvýšené, ne jednorázově a ne s následným rychlým poklesem.

2) Mírný vzestup po sportu (např. 5,2 mmol/l)
Také zcela normální. Při fyzické aktivitě tělo uvolňuje glukózu ze zásob (játra), aby měly svaly energii.
Proto může glykémie krátkodobě mírně stoupnout, zejména při intenzivnější zátěži.

3) Nižší hodnoty po jídle (např. 4,2 → 3,5 mmol/l)
To je zajímavější, ale stále to může být normální varianta.
Možná vysvětlení jsou velmi dobrá citlivost na inzulin, případně tzv. reaktivní (postprandiální) pokles glykémie. Roli hraje i složení jídla.
Důležité je, zda se objevují příznaky hypoglykémie (třes, pocení, slabost, bušení srdce, hlad).
Pokud žádné potíže nemáte, hodnota kolem 3,5 mmol/l může být ještě tolerovatelná. Pokud by se příznaky objevovaly, stálo by za to další dovyšetření, například zátěžovým testem.

4) Co je vlastně nejdůležitější ukazatel
Nejde o jednu hodnotu, ale o celkový obraz. Sleduje se glykémie nalačno, hodnoty po jídle a případně dlouhodobý ukazatel HbA1c.
U vás jsou hodnoty nalačno v normě, po jídle nízké a výkyvy malé, což odpovídá dobré regulaci.

5) Je to prediabetes?
Podle popisu spíše ne.
Chybí typické znaky jako opakovaně zvýšená ranní glykémie, vyšší hodnoty po jídle nebo zhoršující se trend.
Naopak máte nízké postprandiální hodnoty, rychlou regulaci a malé výkyvy.

Doplnění podle vašich údajů:
Při výšce 161 cm a hmotnosti 50 kg máte nižší BMI, což obvykle znamená velmi dobrou citlivost na inzulin. To dobře vysvětluje nižší hodnoty po jídle i rychlé návraty glykémie k normálu.

Shrnutí
Lehce vyšší ranní glykémie je pravděpodobně normální hormonální vliv.
Pokles během krátké doby ukazuje na dobrou regulaci.
Nižší hodnoty po jídle často souvisejí s dobrou citlivostí na inzulin.
Celkově nález nepůsobí jako prediabetes.

Doporučení
Pro jistotu lze občas zkontrolovat glykémii nalačno v laboratoři a doplnit HbA1c.
Pokud by byly pochybnosti nebo potíže, je možné zvážit oGTT (zátěžový test).

(odpovídá PharmDr. Rostislav Šimek, Panax Co, s.r.o. Praha)

Odpověď

Milý Josefe, škoda, že neuvádíte přesně, jak se léčíte. Z vašich údajů usuzuji, že si 3x denně pícháte rychle působící inzulín a čtvrtá dávka je dlouze působící inzulín, přičemž by bylo dobré znát druh, abych věděl přibližnou délku jeho působení. Kromě toho máte značnou nadváhu.

Napadá mě, že by možná pro vás stačil jen dlouze působící inzulín, ale asi ve vyšší dávce, než je 8 j., např. Tresiba nebo Toujeo 16 až 20 j., odhadem. Bylo by také vhodné trochu snížit kalorický příjem, zejména množství sacharidů, maximálně do 200 g/den, ale raději méně. 

Pokud aplikujete inzulín 4x denně, mohla by vám při správném zdůvodnění lékařem senzory hradit - je to jen pro lékaře administrativně trochu složité, zvláště v současné době, kdy se pravidla často mění a dokumentace je složitá. Rozhodně je ale senzor pro vás moc dobrá věc.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den, Leo,

podle toho, co popisujete, nejde o typický obraz inzulinové rezistence. Ta se většinou neprojevuje takto náhle vznikajícími stavy slabosti po několika hodinách bez jídla, ale spíš dlouhodobě, a to zejména únavou, přibýváním na váze nebo postupným zvyšováním glykemie. Vaše obtíže naopak velmi připomínají tzv. reaktivní (funkční) hypoglykémii, případně obecně horší toleranci delšího hladovění.

Typické je, že se potíže objevují po 2–4 hodinách bez jídla, máte mžitky před očima, závratě a slabost, a úleva přijde až po jídle. To, že nepomůže samotný cukr nebo bonbón, ale spíše „normální jídlo“, do toho dobře zapadá. Rychlý cukr může někdy stav zlepšit jen krátce, protože vyvolá další vyplavení inzulinu.

Vaše laboratorní výsledky jsou přitom zcela v normě (glykemie i glykovaný hemoglobin), takže v tuto chvíli nejde o cukrovku. Rodinná zátěž sice znamená určité riziko do budoucna, ale nevysvětluje tyto konkrétní potíže.

Inzulinová rezistence se nedá úplně vyloučit, ale není to pravděpodobně hlavní příčina vašich obtíží. V tomto směru měla vaše diabetoložka pravdu i v tom, že případná léčba je především režimová.

Pokud byste chtěla mít jistotu, je možné doplnit oGTT (glukózový toleranční test), ideálně i s měřením inzulinu, případně krátkodobě použít kontinuální monitor glykemie, který by ukázal, zda při těchto stavech skutečně dochází k poklesům cukru. Podle mého názoru je to ale celkem zbytečné.

Z praktického hlediska je nejdůležitější úprava režimu: jíst pravidelně menší porce, zhruba každé 3 hodiny, a kombinovat sacharidy s bílkovinami a tuky, aby se vstřebávání zpomalilo. Nevhodné jsou naopak samotné rychlé cukry. Není tolik podstatné striktně počítat 200 g sacharidů denně, jako spíše dbát na jejich kvalitu a pravidelnost příjmu.

Celkově tedy vaše obtíže nejspíše odpovídají reaktivní hypoglykémii nebo zvýšené citlivosti na pokles glykémie. Nejde o diabetes, a základním řešením je režim. Pokud by se ale stavy zhoršovaly, byly častější nebo by došlo i ke ztrátě vědomí, pak by bylo vhodné další vyšetření.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Maria,

je těžké správně komentovat váš případ, protože uvádíte velmi málo podrobností, jen si stěžujete na vedlejší účinky inzulínu.

Vaše potíže jsou nepříjemné, ale je důležité říci, že inzulín sám o sobě obvykle nezpůsobuje vysoký tlak, celkové svědění ani zhoršování stavu. Tyto příznaky častěji souvisejí s nevyrovnanou cukrovkou, jinými léky nebo dalším onemocněním (např. ledviny, játra, štítná žláza). Proto by bylo vhodné léčbu znovu zhodnotit s lékařem, nikoli inzulín vysazovat.

Pokud jde o „nové“ léky, u diabetu 2. typu dnes výrazně pomáhají např. semaglutid nebo dapagliflozin, které zlepšují kompenzaci a mají i další přínosy. U diabetu 1. typu však inzulín zůstává základní a nenahraditelnou léčbou. Myslím, že byste neměla hledat „revoluční“ náhradu, ale spíš je potřeba najít skutečnou příčinu vašich potíží a podle toho upravit stávající léčbu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Neexistuje „speciální“ inzulin na inzulinovou rezistenci. Volba inzulinu se řídí tím, jaké jsou glykémie během dne a noci, nikoli samotnou rezistencí.

Co je důležité pochopit

Inzulinová rezistence znamená sníženou citlivost tkání na inzulin.
Proto je obvykle potřeba vyšší dávka inzulinu, ne jiný typ.

U Vás (97 kg / 182 cm, ročník 1957) jde o mírnou nadváhu, která může k inzulinové rezistenci přispívat, ale nejde o extrémní situaci.

Jaký inzulin se obvykle používá

1) Bazální (dlouhodobě působící) – základ léčby

Používá se nejčastěji jako první krok.

• Lantus
• Toujeo
• Tresiba

Výhody:

• stabilní účinek
• nižší riziko hypoglykémie
• dávkování 1× denně

U inzulinové rezistence často dostačující na začátku.

2) Rychle působící inzulin (k jídlu)

Přidává se, pokud nestačí bazální inzulin.

• Novorapid
• Humalog

Používá se ke zvládnutí vzestupů glykémie po jídle.

3) Koncentrované inzuliny (při vyšších dávkách)

U výraznější inzulinové rezistence:

• Toujeo
• Humulin R U-500

Výhodou je menší objem injekce při vyšších dávkách.

Co je v tomto případě klíčové

Ve Vašem případě je zásadní, že:

• inzulin nemusí být vůbec nutný, pokud jsou glykémie jen mírně zvýšené
• základ léčby inzulinové rezistence je režim, nikoli inzulin

Důležité kroky:

• redukce hmotnosti (i o 5–10 % má velký efekt)
• pravidelný pohyb (alespoň 150 minut týdně)
• úprava stravy
• často lék jako metformin

Shrnutí

• Neexistuje „nejlepší inzulin“ na inzulinovou rezistenci
• nejčastěji se začíná bazálním inzulinem (např. Lantus nebo Tresiba)
• při větší rezistenci jsou potřeba vyšší dávky nebo koncentrované formy
• hlavní léčbou je ale úprava životního stylu a řešení příčiny

V praxi tedy u podobného pacienta obvykle nejprve optimalizujeme režim a perorální léčbu a inzulin přidáváme až tehdy, pokud to nestačí.

(odpovídá PharmDr. Rostislav Šimek, Panax Co, s.r.o. Praha)

Odpověď

Dobrý den,

z Vámi uvedených hodnot je možné situaci poměrně dobře zařadit. Glykémie nalačno 6,3 mmol/l je hraniční až lehce zvýšená, opakovaná hodnota 5,8 mmol/l je ve vyšší normě a hodnota 8,4 mmol/l po 2 hodinách při OGTT odpovídá prediabetu (porušené glukózové toleranci). Nejedná se o cukrovku, ale o časné stádium poruchy metabolismu glukózy, které je často ještě vratné.

Na otázku, zda je nutné hned nasazovat léky, platí, že ne vždy – ale někdy to dává smysl. Lék Stadamet Neo (metformin) se používá poměrně často, protože zlepšuje citlivost na inzulin, snižuje tvorbu glukózy v játrech a může oddálit vznik diabetu. Obvykle se doporučuje hlavně u lidí s vyšším rizikem nebo pokud režimová opatření nestačí.

Podle Vašeho popisu není životní styl zásadně špatný, ale je zde prostor ke zlepšení. Pohyb 1× týdně je málo – cílem by mělo být alespoň 150 minut týdně (např. rychlá chůze vícekrát týdně). Jóga je vhodná, ale neměla by být jedinou aktivitou. Ve stravě má smysl omezit jednoduché cukry, dbát na dostatek bílkovin a vlákniny a jíst pravidelně.

Velmi důležitý je také stres, který může zvyšovat hladinu cukru i inzulinovou rezistenci. Psychohygiena, kvalitní spánek a práce s úzkostí mají reálný vliv na metabolismus.

Ve Vašem případě se nabízejí dva rozumné postupy. První možností je nejprve důsledná režimová opatření po dobu cca 3 měsíců a poté kontrola hodnot. Druhou možností je kombinace režimu a léku hned od začátku. Metformin není „tvrdý“ lék, ale spíše podpůrná léčba, nikoli náhrada režimu.

Hormonální léčba u endometriózy může metabolismus ovlivnit, ale většinou není hlavní příčinou. Naopak stres a psychická zátěž mohou mít výrazný vliv na glykémii.

Shrnuto, Váš nález odpovídá prediabetu, což je dobře ovlivnitelný a často vratný stav. Základem je úprava životního stylu, která má zásadní efekt. Nasazení léku Stadamet Neo je možné, ale po dohodě s lékařem lze často nejprve vyzkoušet samotný režim a podle výsledků se rozhodnout dál.

Doporučení redakce:
Podívejte se na naše fotojídelníčky https://www.cukrovka.cz/dietni-jidelnicek, zadejte si do dialogových rámečků 150 g, 175 g, 200 g, nebo 250 g sacharidů na den, dále jestli chcete jídelníček se svačinami či bez, počet dnů v týdnu, pro které chcete jídelníček vytvořit, klikněte na "Generovat náhodně" a vytvoří se Vám pestrý jídelníček, kde nepřekročíte zvolenou denní dávku sacharidů. Pokud vám nějaké jídlo nebude vyhovovat, myší si kliknete na přehled jídel a můžete je dle libosti měnit - ve výsledku ale bude vždy zvolená dávka sacharidů na den. Najedete-li myší na "Postup přípravy" objeví se rámeček s návodem, jak jídlo připravit a "fotojídelníčky jsou to proto, že když si budete dále klikat na obrázek jídla, bude se zvětšovat do maximální velkosti, aby bylo krásně vidět, motivovalo Vás, naladilo Vaše chuťové pohárky :-) a váha půjde dolů...

(odpovídá PharmDr. Rostislav Šimek, Panax Co, s.r.o. Praha)

Odpověď

Dobrý den,

podle Vámi uváděných hodnot glykémie (5,6–5,9 mmol/l) se pohybujete na horní hranici normy. To samo o sobě ještě neznamená prediabetes, ale může jít o tzv. „hraniční“ hodnoty, které je vhodné sledovat v čase.

Hodnota kolem 3,6 mmol/l v noci je naopak spíše nižší – může jít o lehkou noční hypoglykémii, zejména pokud je spojena s pocitem hladu nebo nutností se najíst.

Jak spolu mohou Vaše obtíže souviset

Popisované příznaky:

• brzký hlad po jídle (už za 30 minut),
• noční hlad,
• kolísání glykémie (vyšší nalačno, nižší v noci),

mohou odpovídat tzv. reaktivní hypoglykémii. To znamená, že po jídle (zejména s vyšším obsahem jednoduchých sacharidů) dojde k rychlému vzestupu cukru a následně k jeho prudšímu poklesu – což vyvolá pocit hladu.

Tento stav se může vyskytovat i u lidí:

• s počínající inzulinovou rezistencí,
• nebo v časných fázích poruchy metabolismu glukózy,
  tedy může předcházet prediabetu, ale není to totéž.

Sucho v ústech a „bílý povlak“

Sucho v ústech a bílý povlak na jazyku:

• nejsou typickým příznakem prediabetu,
• častěji souvisí s:
  • dehydratací,
  • dýcháním ústy (zejména v noci),
  • změnou mikroflóry v dutině ústní (např. kvasinky),
  • refluxem nebo složením stravy.

Pokud gastroenterologie byla v pořádku, stálo by za zvážení ještě:

• stomatologické nebo ORL vyšetření,
• případně vyloučení kvasinkové infekce.

Co bych doporučil

Pro upřesnění situace je vhodné doplnit:

• glykovaný hemoglobin (HbA1c)
• orální glukózový toleranční test (OGTT)
• případně inzulin při OGTT (odhalí inzulinovou rezistenci)

Z režimových opatření:

• jíst pravidelně (menší porce, ale častěji),
• omezit jednoduché cukry (sladké nápoje, bílé pečivo),
• kombinovat sacharidy s bílkovinami a tuky (zpomalí vstřebávání),
• dbát na dostatečný pitný režim.

Shrnutí

Vaše obtíže mohou souviset s poruchou regulace krevního cukru, ale samy o sobě ještě neznamenají prediabetes. Spíše se nabízí podezření na reaktivní hypoglykémii nebo časnou inzulinovou rezistenci.

Doporučuji dovyšetření u praktického lékaře nebo diabetologa, aby bylo možné stav přesněji zhodnotit.

(odpovídá PharmDr. Rostislav Šimek, Panax Co, s.r.o. Praha)

Odpověď

Milá Zdeno, to, co popisujete, by mohlo klidně odpovídat nadměrné dávce hormonů štítné žlázy. Hypoglykémie je nutné nejprve prokázat přesnějšími metodami. Nejlépe při hospitalizaci, kdy by vám při podezření na nízké hodnoty nabrali glykémii do laboratoře, spolu s hladinou inzulínu a C-peptidu. Hodnoty 3,8 mmol/l jsou ještě normální.

Pokud by se nízké hodnoty skutečně prokázaly, bylo by nutné podrobnější vyšetření

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)