Cukrovka a léky

Odpověď

Vážená paní Alice, přeji dobrý den,

máte pravdu, podávání rosuvastatinu mírně zvyšuje riziko vzniku diabetu 2. typu. Bylo to zjištěno v jedné velké klinické studie, jejím cílem bylo dokázat, zda je terapie rosuvastatinem pro pacienty užitečná (konkrétně se jednalo o studii JUPITER). Toto zjištění vedlo k tomu, že se v příbalových informacích všech tzv. statinů objevila informace o možnosti vzniku diabetu 2. typu u pacientů léčených statiny (tedy i rosuvastatinem). Tato změna vyvolala pochopitelně rozsáhlou odbornou diskusi, zda tedy je podávání rosuvastatinu správná, když může vést ke vzniku cukrovky. Dnes se považuje za prokázané, že riziko vzniku cukrovky je malé a je vyšší pouze u pacientů, kteří mají již na začátku podávání rosuvastatinu zvýšenou glykémii, současně mají metabolický syndrom a významnou obezitu, to jsou ale pacienti, u který je i bez léčby rosuvastatinem zvýšené riziko vzniku diabetu. Je totiž nezbytné si uvědomit, že zmíněná studie JUPITER trvala 5 let, tedy velmi dlouhou dobu. Konkrétně bylo riziko vzniku diabetu zjištěno jako 1,09násobné (s rozpětím 1,02 až 1,17 u 95 % všech pacientů). Na druhou stranu podávání rosuvastatinu (ve studii JUPITER) bylo spojeno s výrazným poklesem výskytu infarktu myokardu, cévní mozkové příhody (téměř o polovinu), snížení výskytu nestabilní anginy pectoris a snížení úmrtnosti pacientů. Má se za to, že prospěch podávání rosuvastatinu významně převažuje nad rizikem vzniku diabetu 2. typu. Užívat rosuvastatin tedy lze doporučit, neznám Vaší výši hladin cholesterolu, ale domnívám se, že Vám lékař rosuvastatin indikoval tak, že vycházel z doporučených postupů a že splňujete kritéria pro zahájení takové terapie.

Všechny další léky, které užíváte nemají s rosuvastatinem negativní lékové interakce, naopak mají ve svém komplexu příznivý dopad na Vaší dlouhodobou prognózu.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Heleno,

lék Jardiance má svoje pravidla pro předepisování. Lékař oprávněný předepisovat tento lék (diabetolog, endokrinolog nebo internista) může usoudit, že pacient tento lék potřebuje a je pro něho vhodný. Potom může lék pacientovi předepsat.

Jsou stanovena rovněž pravidla pro to, aby byl tento lék hrazen zdravotními pojišťovnami. Pokud pacient tato pravidla splňuje, pacient nic nebo téměř nic nedoplácí a lék dostane. Pokud tato kritéria nesplňuje, ale lékař si myslí, že je pro něho tento lék přesto vhodný, může lékař lék Jardiance předepsat s tím, že pacient si lék zaplatí.

Není tedy možné, aby pacient sám chtěl získat tento lék s tím, že si jej sám zaplatí a použije podle svého.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Aleno, váš případ je dost netypický a odpovědět není pro mě snadné.

Ozempic je osvědčený lék pro léčbu diabetu 2. typu, a to zejména u obézních lidí. Jeho podávání zpravidla vede ke zlepšení vyrovnání diabetu, což se může projevit poklesem hladiny glykovaného hemoglobinu asi o 10 až 20 mmol/mol. Také většinou klesne hmotnost,  zejména v prvním půl roce podávání. Zhubnutí bývá významné, ale zpravidla nikoliv dramatické, tedy v rozsahu 5, výjimečně 10 kg během jednoho roku. Ozempic také zpravidla nepůsobí hypoglykémie, pokud se nepoužívá současně s inzulínem nebo s léky, které stimulují inzulínovou sekreci (což Siofor není). Udává se, že z důvodů nežádoucích účinků (nejčastěji nevolnost a průjem) léčbu ukončuje asi 8 % pacientů.

Ve vašem případě došlo k velmi výraznému zlepšení diabetu a také jste velmi rychle ztratila řadu kilogramů. Je pravděpodobné, že tento efekt nelze připisovat jenom samotnému Ozempicu, ale také vaší velmi intenzivní snaze. V té byste rozhodně měla pokračovat.

Nyní se váš diabetes natolik zlepšil, že by bylo klidně možné léčbu Ozempicem přerušit a snažit se udržet hmotnost (nebo dále zhubnout) při používání jen Sioforu, nebo ještě nějakého dalšího léku k němu. Teprve pokud byste začala opět nabírat váhu a diabetes by se zhoršil, mohl by být Ozempic nasazen znovu ve snížené dávce. Možné by bylo také zkusit jiný lék s podobným účinkem, např. lék Victoza. Ten se ale musí píchat 1x denně. Opakovaně jsem se ale již setkal s pacienty, kterým léky stejného typu, jako je Ozempic, působily dosti závažné obtíže. Když jsem jim ale navrhnul, aby léčbu přerušili, přáli si raději pokračovat, protože by jinak znovu ztloustli.

Takže rozhodnutí bude určitě také na vás.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážený pane Borisi, přeji dobrý den,

léky Prestarium NEO a Rosucard patří bezesporu k lékům, které jsou u pacientů s diabetem vysoce účinné a pacientům přináší nejen snížení krevního tlaku, respektive cholesterolu či triglyceridů, ale také řadu dalších pozitivních přínosů, které lze stručně shrnout tak, že snižují riziko vzniku různých komplikací souvisejících s diabetem. Vedou ke zlepšení nebo zachování funkce ledvin, snížení rizika infarktu myokardu a cévní mozkové příhody. Lék Betaloc ZOK má široké klinické využití při terapii kardiovaskulárních onemocnění, a lze jej proto úspěšně kombinovat právě s lékem Prestarium NEO. Všechny tři uvedené léky vedou u pacientů ke snížení nemocnosti, včetně nutnosti hospitalizace a snižují také úmrtnost na kardiovaskulární nebo cerebrovaskulární onemocnění. Předpokládám, že současně užíváte léky na cukrovku, protože uvedené tři léky hladinu krevního cukru neovlivňují.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Zdeňko,

Vyrovnání vašeho diabetu není nijak „tragické“, i když zlepšení by bylo určité vítáno. Máte výraznou nadváhu, a proto bych vám zejména doporučoval snížit celkový kalorický příjem a jíst méně sacharidů, zejména večer. To by určitě pomohlo.

Dávku Glucophage máte již maximální, i když myslím, že bezpečnou. Nevím jenom, jak mnoho máte zvýšené jaterní testy. Je dost možné, že máte ztučnění jater, a to je za to zvýšení zodpovědné. To se ale mohu jenom domnívat, váš zdravotní stav neznám.

Glucophage by neměl působit „jaterní“ obtíže, ale jeho dávka se při jaterních nemocech většinou snižuje. To ale musí posoudit váš ošetřující lékař, já na dálku nemohu.

Inzulín (ani další látka liraglutid, která je obsažena v přípravku Xultophy), zpravidla zvýšení jaterních testů nepůsobí, ale spíše pomáhají. Ke zlepšení diabetu by jistě pomohla přísnější dieta, ale pokud se vám to nepodaří, mohla by se celková dávka Xultophy případně ještě trochu zvýšit, abyste měla lepší ty ranní glykémie.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jano, nejdříve dovolte, abych jako většinou upozornil, že bez doplňujících otázek mohu takto na dálku odpovědět jen orientačně:

Glykémie máte velmi vysoké a je nutné s tím něco zásadního udělat.

Protože máte nadváhu, tak mě napadá, že pokud byste "do toho šlápla" a nasadila opravdickou dietu, mohlo by se to ještě upravit při stávající léčbě. 

Jenomže jak znám život, vy do toho jen "zlehka našlápnete", a to stačit nebude. Asi se tedy tomu inzulínu nevyhnete. Rozhodně se toho ale nebojte. Z inzulínu hlava nebolí, spíš se pak všechno zlepší. Jenom se musíte naučit si ho správně dávkovat. Možná, pokud byste "alespoň s tou dietou našlápla", by stačila zatím jedna dávka, např. večer. Ostatní léky by zůstaly. 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážená paní Kateřino, přeji dobrý den,

léky, které užíváte spolu vzájemně interagují. Tyto interakce však mají veskrze pozitivní efekt, který je pro Vás užitečný. Lék Synjardy, který je primárně určen k léčbě diabetu, totiž současně zvyšuje antihypertenzivní účinek léků Lorista H a Vasocardin. Vedle toho má tento lék řadu dalších pozitivních účinků, např. na snížení tělesné hmotnosti. Jediné, na co si musíte dávat pozor, je zachovávání náležitého pitného režimu. Zejména při teplém počasí mějte prosím na paměti, že musíte více pít, protože léky Synjardy a Lorista H mohou vést k většímu vylučování vody ledvinami, což by mohlo způsobit dehydrataci.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Dlouhodobě působící inzulín podáváme podle toho o jaký konkrétní typ inzulínu se jedná.

Pokud máte inzulín typu Levemir nebo Lantus podávají se obvykle mezi  21.-23. hodinou, tedy klidně 3-4 hodiny po jídle. To nevadí, po tomto inzulínu již není nutné jíst. Je možné je ale aplikovat i ráno (obvykle po dohodě s lékařem). Novější typy dlouhodobě působících inzulínů (např. Toujeo, Tresiba) lze podávat s větším časovým rozptylem např. mezi 18-23 hodinou rovněž bez vazby na jídlo (je tedy jedno, kdy večeříte, 2. večeře není nutná)

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milý Vladimíre,

diabetes se léčí podle toho, k jak závažné poruše metabolismu vede. Z vašich velmi stručných dat nemohu nic usuzovat. Vidím pouze, že je vám 74 let a že nejste obézní.

Pokud by se jednalo o vážnější poruchu a glykémie na lačno by byly vždy nad 7 a po jídle třeba i nad 15 mmol/l, tak bych vám asi nejspíš doporučoval malou dávku dlouze působícího inzulínu. Pokud by byly glykémie ještě vyšší, léčba inzulínem by byla rozhodně alespoň na nějakou dobu vhodná.

Jinak je ale možné volit z poměrně široké řady léků v podobě tablet. Není tolik rozhodující váš věk, ale zdravotní stav. Většinu léků na diabetes mohou užívat i osoby vysokého věku. Omezení se uplatňují, pokud např. mají závažnější poruchu funkce ledvin, jater či srdce. O tom já ale ve vašem případě nemohu vědět.

Pokud jste jinak celkově zdráv vaše porucha není příliš závažná, doporučuji vám:

* Dodržovat přiměřenou vyrovnanou dietu, abyste ani nehubnul ani nepřibíral, s obsahem sacharidů asi 150 g denně

* Přiměřený pravidelný tělesný pohyb

* Lék metformin v dávce nejprve asi 2x 500 mg

* Podle efektu by mohl být přidán další lék do kombinace, např. gliptin nebo gliflozin

* U starších osob je nutné brát také v úvahu možnost hypoglykémie při příliš intenzivní léčbě. U některých osob by proto nebylo vhodné podávat deriváty sulfonylmočoviny, které stimulují sekreci inzulínu a pokud pacient např. vynechá jídlo, mohlo by případně k hypoglykémii dojít. Podobně je tomu s inzulínem, ten je však někdy nezbytný.

Charakteristiku hlavních skupin léků na léčbu diabetu naleznete i na našem webu. O dalším postupu se musíte ale domluvit s vaším lékařem. Možností je hodně a jedná se o léky bezpečné, pokud se podávají správně.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Stando,

Nevím, jestli vás tím uklidním, když vám řeknu, že takové problémy občas nastávají u řady pacientů a může to mít více příčin. Dobrou pomůckou pro řešení problémů je časté měření glykémií, v dnešní době u vašeho typu diabetu používání kontinuálních senzorů. Vhodná může být také inzulínová pumpa, která dovolí častější úpravy dávek a změny základní rychlosti bazální infúze inzulínu.

Mezi příčiny toho, že se diabetes chová „jinak než obvykle“ patří běžná onemocnění, kdy se působení inzulínu může snížit a je nutné podávat vyšší dávky. Může to být také malá tělesná aktivita, třeba v důsledku toho výronu na noze.

U vás trvá diabetes poměrně krátce a používáte poměrně malé dávky inzulínu. To ve mně vyvolává domněnku, že ještě máte zachovalou určitou vlastní sekreci inzulínu, která může být pro vylaďování glykémií velmi důležitá. Bohužel ale v průběhu diabetu 1. typu inzulínová sekrece postupně zaniká a většina pacientů ji má po několika letech nulovou nebo jen stopovou. Je tedy také možné, že ta vaše zbytková sekrece přestává působit, a to se projevuje zhoršením vyrovnání vašeho diabetu a kolísáním.

Dávkování inzulínu je velmi individuální, ale přece jen dávka dlouhého inzulínu na noc pouze 10 jednotek je pro většinu pacientů velmi malá. Pravděpodobně by bylo vhodné zvýšení dávky, postupně třeba na alespoň 16 ale možná i více jednotek. Pokud používáte inzulín Lantus, tak dost možná také na vás nepůsobí dostatečně dlouho a bylo by vhodné jej používat 2x denně. Delší působení mají Toujeo nebo Tresiba (ta působí velmi dlouho a nemá v podstatě žádné maximum působení).

Mezi další, i když méně časté příčiny rozkolísání diabetu patří „prošlý inzulín“, což by se ale stát nemělo. Nebo také nesprávné podávání, např. na špatná místa, nedostatečně hluboko apod. To je ale spíš málo pravděpodobné.

Dávkování inzulínu a způsob jeho podávání byste měl probrat se svým diabetologem, protože radit na dálku je nesprávné. Zatím vám doporučuji mírné zvýšení dávek a časté měření glykémií. Naštěstí nemáte žádné kritické hodnoty, tak věřím, se se vám podaří toto zhoršené období překonat a získat zkušenosti.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)