Cukrovka a léky

Odpověď

Milý Rostislave, přiznám se, že z hlavy bych vám odpovědět nedokázal, a tak jsem leccos nastudoval. Především jsem zjistil, že podobnou otázku položili lékařům i jiní pacienti v zahraničí. Po podání Lantusu hlásili nepřiměřeně rychlý pokles glykémie stejně jako vy, případně měli za to, že jim sestra omylem podala Lantus místo rychle působícího inzulínu. Nelezl jsem ale také několik vědeckých prací, které se nitrožilním podáním Lantusu zabývaly.

Je nutné připustit, že k nitrožilnímu podání při podkožní injekci může skutečně dojít, i když je to velmi málo pravděpodobné. Navíc se to nedá nijak moc dodatečně prokázat. Stává se spíše, že se při injekci poraní malá céva, která potom krvácí. Krev se potom v podkoží sráží spolu s podaným inzulínem, a ten potom účinkuje spíše méně než obvykle. Při hlubší injekci může také dojít k injekci do svalu. Ten je lépe prokrvený než podkoží a inzulín se zde vstřebává rychleji. Já se osobně domnívám, že zcela nejčastějším případem je omyl pacienta, který si podá rychle působící inzulín místo Lantusu. Když potom pacient pero odloží, je těžké zjistit, zda se náhodou nespletl. Musel by si přesně pamatovat, kolik bylo v peru ještě inzulínu a zda toto množství skutečně ubylo.

Inzulín Lantus je ale určen vysloveně k podkožnímu podání. Od normálního lidského inzulínu se liší tím, že má jednu aminokyselinu (z ceklem 51) nahrazenou za jinou a kromě toho má 2 aminokyseliny navíc. Výsledkem je, že se v podkoží shlukuje v komplexy o více molekulách a ty se na jednotlivé molekuly uvolňují pomalu. Jenom ty uvolněné molekuly pak pronikají do krevních vlásečnic a odtud do celého krevního řečiště. Navzdory tomu, byl inzulín Lantus testován také po nitrožilním podání. Zde se ukázalo, že účinkuje rovněž dobře a prakticky stejně, jako běžný rychlý inzulín, který je k nitrožilnímu podávání určen.

Je potřeba říci, že při rychlém nitrožilním podání nastupuje účinek inzulínu velmi rychle, ale trvá také velmi krátce. Inzulín je v krvi velmi rychle inaktivován. Proto může skutečně způsobit hypoglykémii, která však potom nemá dlouhé trvání.

Ptáte se ještě, zda byste si nemohl podávat Lantus 3x denně v menší dávkce. To byste jistě mohl. Cílem podávání Lantusu je zajistit co nejvyrovnanější základní hladinu inzulínu po celý den. U mnoha pacientů se to podaří při jedné injekci, některým ale vyhovují lépe injekce 2, ráno a před spaním. Tito pacienti mají často ráno glykémii příliš vysokou, ale když se potom Lantus zvyšuje, může působit noční hypoglykémie.

Rozdělení na 3 dávky by mohlo být ještě lepší, ale nemá to smysl. Lantus tvoří jakýsi základ, zejména pro situace na lačno. Před jídly se pak podává rychlý inzulín, jehož působení proběhne a brzy odezní. Když byste místo toho jen navýšil dávku bazálního inzulínu, mohl byste mít hypoglykémie na lačno a po jídle naopak glykémie vysoké.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Aleno, na vaši otázku není možné snadno odpovědět, zvláště když vy se na nic konkrétního neptáte. Chcete asi, abych podle možnosti zhodnotil vaši léčbu a řekl svůj názor. O to se pokusím.

Vy především máte velikou nadváhu. Snadno se doporučí, abyste zhubla, ale já vím, že to není ani trochu snadné. Jako první krok byste tedy měla dostat nějaké pokud možno podrobné dietní doporučení, takový vzorový jídelníček. Na našich stránkách byste jeden mohla najít. Lepší by byla varianta se 150 g sacharidů, ale je možné, že to byste nedokázala, tak tedy alespoň ten s 200 g sacharidů. Důležité ale je, abyste skutečně nejedla nic navíc. Můžete pouze různé potraviny mezi sebou vyměňovat tak, aby jejich kalorická hodnota a obsah sacharidů byly stejné. Myslím, že po určité době, pokud byste opravdu doporučení neporušovala, by se dostavilo zlepšení. Vězte, že ze vzduchu člověk kila nenabere, ani z užívaných léků.

Tresiba je dobře účinný inzulín, který vám lékař nasadil asi proto, že dietním opatřením a s použitím Glyclady se nedařilo glykémie snížit. Dostala jste zatím velmi malou dávku a domnívám se, že skutečně po Tresibě jste kila nenabrala. To byste musela mít glykémie v pořádku či nízké a jíst navíc, abyste neměla hypoglykémii. To se ale neděje, dietu můžete i při Tresibě jakkoliv zpřísnit.

S těmi palci vám neporadím. Samozřejmě musíte být opatrná, abyste si nohy neporanila a nerozvinul se syndrom diabetické nohy. Z nějakého důvodu užíváte lék Xarelto, který snižuje srážení krve a může být příčinou krvácení. Při poranění nohou např. ve špatných botách může dojít ke krvácení pod nehty. Určitě to ukažte vašemu lékaři.

Mezi vašimi léky nevidím pro vás asi základní lék metformin (Metformin, Glucophage či Siofor). Pokud není důvod pro jeho vynechání, byl by pro vás určitě vhodný. Zlepšuje působení inzulínu a přispívá spíše ke snížení hmotnosti.

Jinak existuje ještě řada dalších léků, které by vám mohly pomoci snížit glykémie. To ale musíte projednat s vaším lékařem, který zná podrobně váš zdravotní stav.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Františku, nemohou vám na dálku naordinovat novou léčbu, ale mohu vám doporučit, jak byste měl postupovat. Diabetes máte nepochybně špatně vyrovnaný a s tím mohou souviset vaše obtíže. Máte také onemocnění ledvin, jehož stupeň neznám, a máte také mírnou nadváhu.

Je nejpravděpodobnější, že vaše tělo již není schopné produkovat více inzulínu a vy potřebujete inzulín injekční. Ten je obsažen v léku Xultophy. Xultophy obsahuje velmi dlouze účinný inzulín (déle než 1 den) a současně další lék, který pomáhá léčit diabetes 2. typu. Určité zlepšení by mohlo přinést další zvýšení dávky (např. na 50 j.), ale tím byste byl na jedné straně trochu předávkovaný a na druhé straně byste neměl nijak zajištěný zvláštní přísun inzulínu po jídle.

Pokud opravdu dodržujete dietu, tedy např. denní příjem sacharidů přibližně 200 g, rozděleno do 3 – 4 dávek, tak by nyní bylo asi nejvhodnější přidat před jídly zatím malou dávku rychle působícího inzulínu, např. 4 – 10 j. vždy před jídlem v závislosti na množství jídla a na výši vaší glykémie.

K tomu byste ale musel mít ten inzulín předepsaný, měl byste být řádně poučen, provádět doma samostatné měření glykémií a navíc opravdu znát složení potravy, kterou jíte. To by vás měl naučit váš diabetolog ve spolupráci s diabetologickou či dietní sestrou.

Navrhuji tedy, abyste s ním tuto možnost prodiskutoval. Mohl by vás dokonce na krátkou dobu doporučit do nemocnice, kde by vás vyškolili a vyzkoušeli to. Jste ale mladý a mohl byste to také vyzkoušet po zacvičení sám. Jen si budete muset pravidelně měřit glykémie a zaznamenávat si je. Dnes dokonce existují i kontinuální zařízení pro sledování hladiny cukru v podkoží.

Navrhuji tedy: požádejte svého diabetologa o vysvětlení a pomoc, případně o doporučení ke specializovanějšímu vyšetření a zavedení léčby. Udělat s tím ale něco co nejdříve musíte, věřím, že to nebude tak složité. Pobyt v lázních nyní asi není vhodný, protože tam by se nemohli vyladění vaší léčby a zavádění nových léků věnovat.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Vážený pane, na váš dotaz se naprosto hodí odpovědi i články, které jsme již na tomto webu umístili.

Znovu připomínám, že každý pacient je trochu odlišný a je pro něho vhodné zvolit individuálně nejvhodnější postup. V každém případě ale je u diabetu 2. typu třeba vysvětlit, jak se má dodržovat dieta. Člověk se musí naučit znát základní složení potravin a zejména obsah sacharidů.

Omezení kalorického příjmu a nepřekročení doporučeného obsahu jsou nejdůležitější opatření. Je to účinnější než přidávání různých léků, protože ty proti tomu jen s obtížemi bojují.

Tzv. analoga hormonu GLP-1 jsou celkem dobře účinné léky vhodné pro řadu pacientů, zvláště s obezitou, nicméně zárukou efektu rozhodně nejsou a většinou se kombinují ještě s dalšími léky. Někdy také mají svoje určité nežádoucí efekty. Vedle nich existuje ještě řada dalších možností.

Doporučuji proto, abyste svoji léčbu probral se svým diabetologem. V lékárně vám nemohou dát jiný lék, než který vám předepíše lékař.

Lékař pacientům zpravidla nejdříve vysvětlí dietu a pohybový režim. Velmi vhodná je spolupráce s dietním terapeutem. Pokud základní léky nefungují dostatečně, přidávají se další. Mezi nimi i analoga GLP-1, ale existují i jiné stejně dobré možnosti.

Pokud by ale tyto léky byly použity před vyzkoušením jiných běžných možností, musel by pacient za lék doplácet poměrně vysokou částku, protože pojišťovna by to neuhradila. Takto např. někteří tyto léky užívají k tomu, aby snáze zhubli, aniž mají diabetes.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Honzo, on je každý pacient individualita a vyplatí se hledat pro každého vhodnou kombinaci „na míru“. Dnes už to skutečně je možné.

Váš diabetes je celkem dobře vyrovnaný a vy berete při tom standardní léky, gliklazid a metformin. Gliklazid stimuluje sekreci inzulínu, metformin zlepšuje jeho účinek. Při dobré toleranci tedy není nutné něco měnit, i když vaše glykémie by mohly být ještě o něco nižší. Nevím, zda ty hodnoty kolem 9 mmol/l jsou na lačno nebo po jídle. Pokud jsou to hodnoty na lačno, tak je dost možné, že po jídle vám glykémie dále stoupá. Stálo by za to znát hodnotu vašeho glykovaného hemoglobinu.

Také pokud nejste mimořádně malého vzrůstu, tak je patrné, že jste spíše štíhlý a tedy asi i dodržujete dietní doporučení a bylo by zbytečné vám něco zakazovat.

U štíhlejších pacientů s diabetem 2. typu člověka napadá, že se na poruše bude hodně podílet snížená sekrece inzulínu. Pokud byste tedy nemohl již více omezit příjem kalorií a sacharidů ve vaší dietě, bylo by pak správné zařadit spíše malou dávku inzulínu, např. večer před spaním.

Analoga GLP-1 mají řadu pozitivních účinků, ale jedním z nejvýznamnějších mechanismů působení je snížení chuti k jídlu a zpomalení pohybu potravy (a tedy i sacharidů) ze žaludku. Mnoha lidem usnadňují dodržování diety a pomáhají jim hubnout. To ale u vás asi není příliš potřeba.

Kromě toho se udává, že také podporují sekreci inzulínu, zejména je-li tato schopnost dobře zachována.

Na váš dotaz tedy odpovídám takto: Některý z analogů GLP-1 byste skutečně mohl používat a asi by vám alespoň částečně prospěl. Pokud ale máte výrazněji sníženou sekreci inzulínu a jste štíhlý, spíše by se mohla podávat malá dávka inzulínu, který se rovněž podává injekčně. Kromě toho existují ještě jiné léky, která by se dali s vašimi dosavadními kombinovat. Nejjednodušší by mohlo být nahrazení metforminu lékem, který kromě samotného metforminu obsahuje v jedné tabletě také některý s tzv. DPP4-inhibitorů. Tyto léky nepůsobí tak účinně, jako GLP-1 analoga, ale mechanismus je podobný. Dělají totiž to, že prodlužují životnost vašeho vlastního GLP (brání jeho rozkladu v krvi). Takže výsledek je trochu podobný, jako podávání injekčního GLP-1 analoga, jenom snad trochu slabší. Takových kombinací existuje hned několik. Např. přípravky Janumet, Jentaduetto či Eucreas.

Také vám doporučuji podívat se na jeden podobný dotaz na našich stránkách, který naleznete zde.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Davide, v léčbě diabetu existuje hodně variant a důležité je, abyste měl diabetes co nejlépe vyrovnaný, pokud možno neměl přitom hypoglykémie, a abyste nepřibíral na váze.  Také je vhodné přizpůsobit dávkování pacientovu životnímu stylu.

Vyrovnání diabetu máte zřejmě velmi dobré. Stadamet  je pro vás určitě velmi vhodný, klidně bych zvýšil dávku. Je to lék, který zlepšuje působení inzulínu a má delší dobu účinku, takže nebude působit jen na vaše dopolední glykémie. Navíc sám o sobě nevyvolává hypoglykémie.

Suliqua je kombinace dlouze působícího inzulínu spolu s dalším lékem, který také zlepšuje jeho působení, snižuje chuť k jídlu a podporuje vaši vlastní inzulínovou sekreci.  Je pravda, že ta její druhá složka (lixisenatid) se spíše dávkuje před jídly, ale podávání večer také není chybou, zvláště když vaše večeře není jen symbolická, nebo dokonce máte nucení i ještě před spaním něco pojíst. Doporučuji vám tedy pokračovat v dosavadní léčbě a Stadament nevysazovat.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Podobných dotazů bylo v poslední době více a my jsme na ně odpovídali. Glucophage XR je přípravek léku metformin, který je vyroben tak, aby se lék uvolňoval postupně a dostal se tak také do nižších částí tenkého střeva, kdy vyvolává část svého účinku. Lék tak může být u některých pacientů lépe účinný, případně postačuje o něco nižší dávka. Jinak existuje celá řada přípravků metforminu od různých výrobců a zásadní rozdíl mezi nimi není.

Glucophage XR má nyní v celé Evropě výpadek a bohužel se to týká i velmi podobného přípravku Metformin XR Teva.

Oba léky však lze celkem dobře nahradit např. Metforminem Teva či Glucophage (bez toho přídomku XR) nebo lékem Siofor. Užívejte tedy bez obav Glucophage 850 mg 2x denně, možná to bude dokonce i lepší.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Vážená paní Evo, přeji pěkný den,

omlouvám, že odpovídám až v nyní, ale dříve jsem bohužel nemohl.

K Vašemu prvnímu dotazu, zda má na hladinu cukru (glykémii) vliv warfarin uvádím, že odpověď je jednoduchá, nemá. To spíše, za některých situací může mít cukrovka, či spíše její komplikace vliv na účinek warfarinu. U některých pacientů s cukrovkou totiž může docházet ke zpomalení vyprazdňování žaludku, což pak může mírně snížit účinek warfarinu. Toho ale není třeba se obávat, protože každý kdo užívá warfarin chodí pravidelně na vyšetření (INR), které odpoví na otázku, zda je dostatečně účinně léčen, či zda nedostává zbytečně vysokou dávku warfarinu. Osud warfarinu v lidském těle ale ovlivňuje spousta léčiv, některá mírně jiná velmi významně. Určitě Vám proto mohu jen doporučit zkonzultovat s lékárníkem nebo s lékařem všechny léky, které užíváte pravidelně i nepravidelně (např. na bolest hlavy).

Druhý dotaz má také jednoduchou odpověď, ta je ale úplně jiná: všechny glukokortikoidy, ke kterým prednison patří, zvyšují hladinu cukru v krvi. Dnes víme, že tuto schopnost mají nejen glukokortikoidy, které se užívají jako tablety, ale i takové, které se užívají inhalačně na astma nebo takové, které se používají lokálně na kůži jako krémy nebo masti. Perorální prednison zvyšuje hladinu cukru v závislosti na podávané dávce. Nízké dávky (do 5 mg denně včetně) mají poměrně malý vliv (zvýšení rizika hyperglykémie o 50-70 %), dvojnásobné dávky již možnost zvýšení hladiny cukru zvyšují přibližně trojnásobně a vysoké dávky (nad 20 mg denně) dokonce až desetinásobně. U pacientů léčených glukokortikoidy je proto třeba mnohem pečlivěji vybrat vhodnou dávku antidiabetik nebo inzulinu a častěji kontrolovat glykémii. Pacient by také měl více dbát na svůj monitoring, dodržování životasprávy, zejména počet jídel, obsah cukrů v jídle a správné užívání léků ve vztahu k jídlu.

Pokud budete mít další dotazy, neváhejte a napište do Poradny.

S přáním pěkného večera

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, Interakční akademie DrugAgency, a.s.)

Odpověď

Milý pane Strakoši, o tomto léku se můžete také dočíst na našich stránkách v rubrice Aktuality, také byste si mohl přečíst již několik našich odpovědí na podobné otázky v naší Poradně.

Pokud vám paní doktorka na lačno opakovaně zjistila hodnotu glykémie 7,0 nebo vyšší, máte již diabetes a není ani potřeba to ověřovat glykemickou křivkou po podání sladkého čaje. Hodnoty mezi 5,7 a 6,9 mmol/l se vyskytují na lačno při tzv. poruše glukózové tolerance. Je to tedy nižší stupeň poruchy, který nicméně se časem postupně může změnit v diabetes, zejména pokud nebudete držet dietu nebo užívat předepsané léky.

V současné době máte možnost zkusit, zda se vám glykémie spraví, pokud zhubnete, omezíte příjem kalorických jídel a budete konzumovat méně sacharidů než dosud. Porucha u vás není těžká, tak pokud máte silnou nechuť k léčbě tabletami, můžete se zatím bez nich obejít.

Nicméně metformin působí velmi příznivě a je vhodný i pro osoby, které mají pouze porušenou glukózovou toleranci. Pomáhá jim, aby pokud možno se u nich nevyvinul diabetes. Vaše předepsaná dávka je malá, vůbec bych z toho neměl obavy.

Bude to tedy na vás, jak se rozhodnete. Já bych vám metformin doporučoval, ale samozřejmě musíte být také poučen o dietě.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Poznámka redakce:

na našich stránkách je rubrika týkající se životosprávy, a také mnoho receptů

Odpověď

Milý Romane, nevím, za jakých okolností vám byla zjištěna cukrovka a jaké všechny testy byly provedeny. Pokud se skutečně jedná o diabetes mellitus 1. typu, tak to je bohužel onemocnění, při kterém postupně různou rychlostí bude klesat schopnost vašeho těla vytvářet inzulín. U mladých lidí a dětí to většinou končí úplnou ztrátou sekrece inzulínu, v pozdějším věku někdy bývá určitá vlastní sekrece zachována. Pacient je pak ale zcela odkázán na podávání inzulínu injekčně či inzulínovou pumpou a musí si své jídlo i dávky inzulínu přesně hlídat. Je třeba se podrobně vyškolit, což chvíli trvá, ale vyplatí se dělat to pořádně hned od samého začátku, kdy je to podstatně lehčí.

Je ale také možné, že se jedná o diabetes 2. typu, na který může velmi dobře zabrat obrat ke zdravé životosprávě a méně kalorické dietě.

Jde-li skutečně o typ 1, máte určitě ještě dobře zachovanou vlastní sekreci inzulínu a postačují vám jen velmi malé dávky inzulínu injekčního. Skutečně pak po nějakou dobu může stačit večerní malá dávka dlouho působícího inzulínu. Po jídle ale asi budete mít glykémie zvýšené, a proto už nyní by bylo vhodné začít s velmi malými dávkami před jídly. Zvyknete si na kázeň a odpovědnost a bude to lehčí, než pak pozdě překonávat zlozvyky.

Léčbu inzulínem jistě časem zvládnete. Jen se musíte hodně přiučit a pochopit, jak se má postupovat.

Poznámka redakce:

pro přehled o hladinách glykémie a s tím spojený zdravotní stav, doporučujeme podívat se do rubriky DIAGNOSTIKA na konec článku, kde je SHRNUTÍ

o cukrovce 1. typu je pozdenání ZDE
o cukrovce 2. typu je pojednání ZDE