Cukrovka a léky

Odpověď

Dobrý den,

hladina glykémie kolem 7 mmol/l nepřináší žádné potíže, přesto již v této fázi je potřeba cukrovku řešit a nečekat na zhoršení a příchod příznaků. Hladina HbA1C 54 mmol/mol říká, že máte cukr pravděpodobně vyšší delší dobu a přesahuje hodnoty zdravého. (norma je do 40 mmol/mol). Ve Vašem případě ještě obvykle pacienta dovyšetříme, zda nejsou přítomné komplikace, či jiné metabolické poruchy (vysoký tlak, cholesterol, funkce štítné žlázy), které se s cukrovkou často spojují, a které by mohly vyžadovat další léčbu.

Podle nejnovějších doporučení se doporučuje začít s léčbou cukrovky co nejdříve po zjištění diagnózy. Je to proto, aby se předešlo vzniku pozdních komplikací. Také proto, aby léky oddálily zhoršování průběhu cukrovky v budoucnosti.

Závěrem: jistě je vhodné začít s dietou, pohybem. Máte obezitu 2. stupně, je tedy žádoucí postupně redukovat alespoň 10 kg. Již v této fázi doporučujeme užívat léky například typu Mulado prolong, který jste dostala od Vašeho lékaře. Kontrolu hladin glykémie provádíme obvykle za půl roku. Cíle nalačno pro Vás jsou 4,5-6,5 mmol/l. Hladina HbA1C ideálně mezi 45-50 mmol/mol

s pozdravem

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milá Marto, Glucophage je přípravek, obsahující lék metformin. Ten především zlepšuje citlivost vašich tkání vůči působení inzulínu, ale také tlumí částečně uvolňování glukózy (krevního cukru) ze zásobní látky v játrech. Jeho působení je spíše dlouhodobé, po podání tablety se bezprostředně nic neděje a také při náhodném vysazení jedné dávky se většinou nic neprojeví. Glykémie v krvi mají svoje kolísání, které nelze vždy vysvětlit. Důležité jsou spíše průměrné hodnoty a především je důležitý dlouhodobý ukazatel vyrovnání diabetu glykovaný hemoglobin (HbA1c).

Doporučuji vám především zpřísnit dietu – jíst méně kalorická jídla a omezit sacharidy, zejména večer. Také vám podle vašich fyzických možností pomůže co nejvíce pohybu. Jinak jsou v záloze ještě jiné léky. Místo vysazení Glucophage vám spíše doporučuji brát jej pravidelně, nejspíše v dávce 2x 850 mg.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Drazo, vy vlastně neposíláte žádný konkrétní dotaz, jen uvádíte, že máte diabetes a užíváte inzulín a k tomu lék Jardiance. Protože tyto léky předepisuje diabetolog, tak předpokládám, že vám před jejich nasazením vysvětlil, jak se tyto léky používají a co od nich můžete očekávat.

Dlouze působící inzulín podávaný na noc zajišťuje základní, tzv. bazální, dávku inzulínu, který by měl působit pomalu a vyrovnaně. Měl by zajistit, aby vám glykémie příliš nestoupaly během noci.

Lék Jardiance působí tak, že zvyšuje vylučování krevní glukózy ledvinami do moči. Při normálních či jen mírně zvýšených hodnotách glykémie se cukr do moči nedostává, protože je v ledvinných tubulech zpětně vstřebáván. Když ale užíváte lék typu Jardiance, tak se toto vstřebávání částečně zablokuje, a tak se glukóza dostává do moči i při jen lehce zvýšených hodnotách, a při vysokých hodnotách se dostává do moči hodně. To pomáhá snižovat glykémii a může to vést i k mírnému hubnutí.

Léky typu Jardiance ale také mohou mírně snižovat krevní tlak a zatížení srdce a může také pomáhat při snížené funkci ledvin, takže přinášejí i další výhody. Jedná se tedy o lék pro mnoho pacientů velmi výhodný, který se dobře toleruje. Rozhodnout o jejich použití ale musí lékař, který zná váš zdravotní stav a také podmínky pro jejich úhradu zdravotními pojišťovnami.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážená paní Jano, přeji dobrý den,

předně musím uvést, že léky, které užíváte se mohou vzájemně kombinovat. Nemají totiž žádnou klinicky významnou negativní lékovou interakci. Kolísání glykémie a pocit nevolnosti doporučuji sdělit Vašemu lékaři. Důvodů totiž může být několik. Může se jednat o intoleranci některé z pomocných látek, které jsou v přípravcích obsaženy. Část pacientů může hůře tolerovat metformin, to by ale pravděpodobně vedlo k tomu, že by se popisované nežádoucí účinky objevily jak ráno, tak i večer, protože kombinaci vildagliptin/merformin užíváte 2krát denně. Část pacientů může mít kolísání glykémie způsobené vlivem bisoprololu na současně užívaná antidiabetika. Mohlo by se také jednat o kombinaci metforminu s některým z doplňků stravy (pokud některý užíváte). To vše může posoudit pouze lékař, který zná Váš zdravotní stav.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážená paní Alice, přeji dobrý den,

Vámi uvedené léky (Tritace 10 mg, Presid 5 mg, Indap 2,5 mg a Synjardy 5 mg/850 mg) je možné užívat současně, protože se vzájemně negativně neovlivňují. Dokonce je dostupná kombinace fixní kombinace léčivých látek, které jsou obsaženy v přípravcích Tritace a Presid, jejíž název je Triasyn. Užívání přípravku Triasyn tak nahrazuje užívání dvou tablet. Uvedené léky je možné užívat nezávisle na jídle, tj. před jídlem nebo po jídle.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážená paní Jano, přeji dobrý den,

léčivý přípravek Trulicity má Státním ústavem pro kontrolu léčiv stanoveny dvě různé výše úhrady, a to podle závažnosti zdravotního stavu pacienta. O tom, kterou konkrétní výši úhrady bude pacient mít tak rozhoduje jeho ošetřující lékařka/lékař, avšak vždy podle toho, zda pacient splňuje podmínky úhrady stanovené Státním ústavem pro kontrolu léčiv. Při základní úhradě doplatek skutečně činí nejvýše 1085,55 Kč za jedno balení. Při zvýšené úhradě pak doplatek činí nejvýše 348,71 Kč. V obou případech se jedná o doplatek započitelný do ochranného limitu pacienta. To znamená, že když jste si doplatila 1045 Kč, započítává se Vám tato částka do limitu, jehož výši naleznete na webových stránkách zdravotní pojišťovny, např. https://www.zpmvcr.cz/o-nas/aktuality/limity-pro-vraceni-doplatku-za-leciva. Do jaké skupiny pacientů konkrétně patříte nemohu pro nedostatek informací posoudit. Doporučuji Vám dotázat se Vaší ošetřující lékařky/lékaře, zda splňujete kritéria pro přiznání zvýšené úhrady, v takovém případě by Váš doplatek byl nižší a činil by nejvýše 348,71 Kč. Pokud by jste chtěla znát konkrétní podmínky úhrady pro léčivý přípravek Trulicity, pak je naleznete na webových stránkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv (https://prehledy.sukl.cz/prehled_leciv.html#/leciva/0210230) v záložce "ceny a úhrady".

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážená paní Soňo, přeji dobrý den,

užíváte pravděpodobně lék Synjardy, což je kombinace empagliflozinu s metforminem, a lék Indap, což je saluretikum indapamid. Oba léky se mohou vzájemně kombinovat. Kombinovaná léčba je dokonce výhodná, protože jedna ze složek přípravku Synjary (empagliflozin) nejen že snižuje hladinu krevního cukru, ale zároveň snižuje krevní tlak, působí tak ve spolupráci s přípravkem Indap vyšší snížení krevního tlaku, nez by odpovídalo podávání každého z léků samostatně. Taková kombinace přináší pro pacienta prospěch dalším snížením krevního tlaku.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Lidmilo,

v takové situaci je zejména důležité pravidelně si monitorovat glykémii. Pokud nemáte kontinuální senzor, měla byste se i v noci přeměřit, nejlépe 2x. Určitě stojí zato nastavit si budík. Při večerní aplikaci bych však nečekal žádný bezprostřední dramatický efekt, protože inzulín Tresiba působí velmi dlouho, skoro 48 hodin. Zvýšená dávka se tedy může projevit i později, třeba až následující den nebo noc. Možná bude stačit zachovávat ostražitost, případně trochu zvýšíte příjem sacharidů.

Nabízí se otázka, co s následující dávkou. Já doporučuji pokračovat v nastaveném režimu a další dávku Tresiby podat stejnou jako obvykle. Nakonec si ani nejste zcela jista, zda jste lék omylem podala dvakrát či nikoliv.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá paní magistro,

ono by se hodilo vědět, zda jste doposud byla něčím již léčena, či zda jste dostala Xigduo jako první lék.

Xigduo obsahuje hned 2 účinné látky, a to metformin a dapagliflozin.

Většinou se začíná tím metforminem a vy jste jej možná už užívala. Když se začne hned vyšší dávkou, někteří lidé po něm udávají nadýmání či také průjem. Proto se zpravidla začíná malou dávkou, která se potom podle tolerance zvyšuje.

Dapagliflozin zpravidla průjmy nevyvolává. Spíše může vést zpočátku k častějšímu močení, protože podporuje vylučování glukózy močí, což ostatně přispívá k tomu hubnutí. Spíše si myslím, že po něm průjem nemáte.

Oba léky je také možné brát odděleně. Přípravku metforminu existuje mnoho. Dapagliflozin v tabletě se jmenuje Forxiga. Mohla byste tedy např. brát Forxigu v plné dávce ráno a po návratu domů si vzít ještě metformin, pro začátek jen 500 mg (např. Siofor 500). To byste ale potřebovala nové předpisy léků.

Xigduo je velmi dobrý lék a snižuje glykémie. Nikoliv však tak dramaticky, aby při jeho vysazení hned vyskočily glykémie ke 20 mmol/l. Proto si myslím, že v tom budou hrát roli ještě jiné faktory.

Já bych vám tedy navrhoval, abyste lék zkusila ještě brát, ale v menší dávce. V přípravku Xigduo je metformin buďto v dávce 1000 mg nebo 850 mg. Já bych vám doporučoval zatím spíše to nižší dávkování a brát zatím jen jednu tabletu, z „bezpečnostních důvodů“ teprve když dorazíte do práce, nebo i v podvečer, když dorazíte domů.

Paní doktorka má ale pravdu, že ještě lépe než to Xigduo funguje redukční dieta. Mohla byste zatím zkusit opravdu méně jíst a brát jen nižší dávku léku. Pokud by to nestačilo nebo by průjmy trvaly, a vy měla glykémii opravdu tak vysokou, např. nad 15, určitě byste potřebovala ještě další lék z jiné skupiny.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jano, na našich stránkách byste se na mnoha místech mohla dočíst, že diabetes se projeví ve chvíli, kdy tělo není schopné tvořit inzulín v dostatečné míře, aby vyvolal potřebné účinky. U diabetu prvního typu je základní porucha v tom, že sekrece inzulínu postupně, většinou dosti rychle, zaniká. U diabetu 2. typu ale většinou převládá porucha v oblasti působení inzulínu, který se v těle tvoří nadále, ale nikoliv v dostatečné míře, aby vyrovnal svoji sníženou účinnost.

Zatímco u diabetu 1. typu je nutné hned nahrazovat inzulín, u diabetu 2. typu se snažíme působení inzulínu zlepšovat a snižovat jeho potřebu. U každého pacienta ale postupujeme individuálně a snažíme se určit, jaká porucha převládá.

Diabetes 2. typu se rozvíjí většinou pomalu, ale může se najednou zhoršit, např. při nějakém jiném probíhajícím onemocnění, což mohl být váš případ. Někdy také ale osoby s již porušenou glukózovou tolerancí se mohou tzv. "utrhnout ze řetězu", velmi omezit fyzickou aktivitu a z nejrůznějších důvodu nadměrně jíst.

Dietní omezení je proto prvním opatřením při takto zhoršeném či nově zjištěném diabetu s vysokými glykémiemi. Jeho efekt se rozvíjí pomalu, ale po 14 dnech by měl být vidět trend ke zlepšení. Pokud navzdory svědomité dietě glykémie neklesají, nasazují se podle hodnot glykémie postupně léky a někdy i inzulín. Pokud např. pacient s nově zjištěným diabetem 2. typu hubne (ještě více, než by odpovídalo jeho dietě), má opakovaně vysoké glykémie nad řekněme 18 mmol/l a není mu dobře, tak často i v tomto případě nasadíme inzulín. Stav se většinou brzy upraví a pokud jde opravdu o diabetes 2. typu, většinou je možné dávku inzulínu postupně snižovat a případně inzulín i vysadit.

Pokud tedy navzdory přísnému omezení sacharidů v dietě (120 g je už poměrně málo) máte opakovaně hodnoty i přes 20 mmol/l, mohla by pro vás být vhodná léčba inzulínem, nejspíše v jedné dávce. Současně byste měla užívat ten metformin, 2x 2 tablety po 500 mg je dostatečná dávka. Jeho působení se může ruku v ruce s dietou rozvíjet i déle než 1 měsíc. 

Pokud si opravdu správně počítáte kalorický příjem, měla byste začít postupně hubnout a je možné, že takové tempo dlouhodobě neudržíte. Pak by bylo možné dávku inzulínu postupně snižovat a případně přidat k metforminu další lék, např. gliflozin či analog GLP-1. To ale musíte probrat s vaším diabetologem.

Je ale možné, že v současné době vaše glykémie již začínají klesat (řekněme pod 15 mmol/l). V tom případě doporučuji vytrvat s dietou, užívat metformin a případně při nedostatečném efektu za 1 měsíc začít užívat ještě další lék na diabetes. Dobré by bylo dostat s postupně na hodnoty i po jídle do 10 mmol/l a to při dietě, která je pro vás dlouhodobě udržitelná. 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)