Cukrovka a léky

Odpověď

Podobných dotazů bylo v poslední době více a my jsme na ně odpovídali. Glucophage XR je přípravek léku metformin, který je vyroben tak, aby se lék uvolňoval postupně a dostal se tak také do nižších částí tenkého střeva, kdy vyvolává část svého účinku. Lék tak může být u některých pacientů lépe účinný, případně postačuje o něco nižší dávka. Jinak existuje celá řada přípravků metforminu od různých výrobců a zásadní rozdíl mezi nimi není.

Glucophage XR má nyní v celé Evropě výpadek a bohužel se to týká i velmi podobného přípravku Metformin XR Teva.

Oba léky však lze celkem dobře nahradit např. Metforminem Teva či Glucophage (bez toho přídomku XR) nebo lékem Siofor. Užívejte tedy bez obav Glucophage 850 mg 2x denně, možná to bude dokonce i lepší.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Vážená paní Evo, přeji pěkný den,

omlouvám, že odpovídám až v nyní, ale dříve jsem bohužel nemohl.

K Vašemu prvnímu dotazu, zda má na hladinu cukru (glykémii) vliv warfarin uvádím, že odpověď je jednoduchá, nemá. To spíše, za některých situací může mít cukrovka, či spíše její komplikace vliv na účinek warfarinu. U některých pacientů s cukrovkou totiž může docházet ke zpomalení vyprazdňování žaludku, což pak může mírně snížit účinek warfarinu. Toho ale není třeba se obávat, protože každý kdo užívá warfarin chodí pravidelně na vyšetření (INR), které odpoví na otázku, zda je dostatečně účinně léčen, či zda nedostává zbytečně vysokou dávku warfarinu. Osud warfarinu v lidském těle ale ovlivňuje spousta léčiv, některá mírně jiná velmi významně. Určitě Vám proto mohu jen doporučit zkonzultovat s lékárníkem nebo s lékařem všechny léky, které užíváte pravidelně i nepravidelně (např. na bolest hlavy).

Druhý dotaz má také jednoduchou odpověď, ta je ale úplně jiná: všechny glukokortikoidy, ke kterým prednison patří, zvyšují hladinu cukru v krvi. Dnes víme, že tuto schopnost mají nejen glukokortikoidy, které se užívají jako tablety, ale i takové, které se užívají inhalačně na astma nebo takové, které se používají lokálně na kůži jako krémy nebo masti. Perorální prednison zvyšuje hladinu cukru v závislosti na podávané dávce. Nízké dávky (do 5 mg denně včetně) mají poměrně malý vliv (zvýšení rizika hyperglykémie o 50-70 %), dvojnásobné dávky již možnost zvýšení hladiny cukru zvyšují přibližně trojnásobně a vysoké dávky (nad 20 mg denně) dokonce až desetinásobně. U pacientů léčených glukokortikoidy je proto třeba mnohem pečlivěji vybrat vhodnou dávku antidiabetik nebo inzulinu a častěji kontrolovat glykémii. Pacient by také měl více dbát na svůj monitoring, dodržování životasprávy, zejména počet jídel, obsah cukrů v jídle a správné užívání léků ve vztahu k jídlu.

Pokud budete mít další dotazy, neváhejte a napište do Poradny.

S přáním pěkného večera

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, Interakční akademie DrugAgency, a.s.)

Odpověď

Milý pane Strakoši, o tomto léku se můžete také dočíst na našich stránkách v rubrice Aktuality, také byste si mohl přečíst již několik našich odpovědí na podobné otázky v naší Poradně.

Pokud vám paní doktorka na lačno opakovaně zjistila hodnotu glykémie 7,0 nebo vyšší, máte již diabetes a není ani potřeba to ověřovat glykemickou křivkou po podání sladkého čaje. Hodnoty mezi 5,7 a 6,9 mmol/l se vyskytují na lačno při tzv. poruše glukózové tolerance. Je to tedy nižší stupeň poruchy, který nicméně se časem postupně může změnit v diabetes, zejména pokud nebudete držet dietu nebo užívat předepsané léky.

V současné době máte možnost zkusit, zda se vám glykémie spraví, pokud zhubnete, omezíte příjem kalorických jídel a budete konzumovat méně sacharidů než dosud. Porucha u vás není těžká, tak pokud máte silnou nechuť k léčbě tabletami, můžete se zatím bez nich obejít.

Nicméně metformin působí velmi příznivě a je vhodný i pro osoby, které mají pouze porušenou glukózovou toleranci. Pomáhá jim, aby pokud možno se u nich nevyvinul diabetes. Vaše předepsaná dávka je malá, vůbec bych z toho neměl obavy.

Bude to tedy na vás, jak se rozhodnete. Já bych vám metformin doporučoval, ale samozřejmě musíte být také poučen o dietě.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Poznámka redakce:

na našich stránkách je rubrika týkající se životosprávy, a také mnoho receptů

Odpověď

Milý Romane, nevím, za jakých okolností vám byla zjištěna cukrovka a jaké všechny testy byly provedeny. Pokud se skutečně jedná o diabetes mellitus 1. typu, tak to je bohužel onemocnění, při kterém postupně různou rychlostí bude klesat schopnost vašeho těla vytvářet inzulín. U mladých lidí a dětí to většinou končí úplnou ztrátou sekrece inzulínu, v pozdějším věku někdy bývá určitá vlastní sekrece zachována. Pacient je pak ale zcela odkázán na podávání inzulínu injekčně či inzulínovou pumpou a musí si své jídlo i dávky inzulínu přesně hlídat. Je třeba se podrobně vyškolit, což chvíli trvá, ale vyplatí se dělat to pořádně hned od samého začátku, kdy je to podstatně lehčí.

Je ale také možné, že se jedná o diabetes 2. typu, na který může velmi dobře zabrat obrat ke zdravé životosprávě a méně kalorické dietě.

Jde-li skutečně o typ 1, máte určitě ještě dobře zachovanou vlastní sekreci inzulínu a postačují vám jen velmi malé dávky inzulínu injekčního. Skutečně pak po nějakou dobu může stačit večerní malá dávka dlouho působícího inzulínu. Po jídle ale asi budete mít glykémie zvýšené, a proto už nyní by bylo vhodné začít s velmi malými dávkami před jídly. Zvyknete si na kázeň a odpovědnost a bude to lehčí, než pak pozdě překonávat zlozvyky.

Léčbu inzulínem jistě časem zvládnete. Jen se musíte hodně přiučit a pochopit, jak se má postupovat.

Poznámka redakce:

pro přehled o hladinách glykémie a s tím spojený zdravotní stav, doporučujeme podívat se do rubriky DIAGNOSTIKA na konec článku, kde je SHRNUTÍ

o cukrovce 1. typu je pozdenání ZDE
o cukrovce 2. typu je pojednání ZDE

Odpověď

Milý Edo, metformin je již dlouho používaná látka v léčbě diabetu 2. typu. Je to základní lék, který se při dobré toleranci hodí pro většinu pacientů. Podle potřeby se pak k němu mohou přidávat léky další. O tomto léku se můžete také dočíst na našich stránkách v rubrice Aktuality.

Protože se jedná o lék již starší, nejsou pro jeho výrobu a prodej platná už žádná patentová práva. Z tohoto důvodů metformin vyrábí a distribuuje řada firem. Konečné přípravky se pak mohou lišit obsahem účinné látky (většinou 500, 850 či 1000 mg), ale také formou přípravy konečného produktu. Například přípravky označované přídomkem XR jsou v tzv. mikrokrystalické podobě, co vede k pomalejšímu uvolňování v zažívacím ústrojí a lepšímu vstřebávání. Pomocné látky mají také vliv na vzhled tablety a případně na pocity při jejím polykání.

Nejdůležitější ovšem je, že všechny přípravky obsahují stejnou účinnou látku a mohou a mohou se zaměňovat, i když není správné dělat to příliš často. Žádné dva různé přípravky s metforminem nemohou být identické ve všech ohledech, jak jsem už vysvětlil, a tak může někomu vyhovovat jeden přípravek více než jiný.

Obecně patří metformin mezi léčiva levná. To oceňují zdravotní pojišťovny a případně pacienti, protože nemusejí na lék zpravidla doplácet. Pro výrobce na druhé straně to může být i nevýhoda a někdy ani nestojí za to lék dále vyrábět nebo důsledně dbát o to, aby ho bylo stále na regálech dostatek. Výrobcům navíc zkomplikovalo život nové opatření, které vyžaduje, aby každý lék nyní obsahoval na svém obalu tzv.

FMD kód. Jeho přítomnost je vyžadována evropskou směrnicí a jejím cílem je předcházet  vstupu padělaných léčivých přípravků na trh. Padělané přípravky mohou být totiž ještě levnější, nicméně nedávají žádnou záruku, že v krabičce je určitě to, co tam má být a že je to ve správném množství.  Tento kód pomáhá také k identifikaci léků, které byly dodány do prodeje v jedné zemi, ale poté se dostávají do země jiné. U nás jsou mnohé léky levnější než vzahraničí. Jejich nákup ve velkém a prodej jinde pak může vést ke snadným výdělkům ale také k tomu, že určitý lék není potom u nás dostupný, protože jej překupníci převezli jinam (tomuse často ale nedá vyhnout, protože překupníci jsou často ochotni vytvořit úplně nové balení s tiskem, který odpovídá příslušné zemi, kam se vyveze).

Proč není dostatek všech přípravků s metforminem, které jsou u nás registrovány? Na to nemohu odpovědět zcela přesně. Důvody ale mohou být: re-export výrobků určených pro ČR do jiných zemí, potíže při zavádění nově požadovaných FMD kódů na každém balení (pro firmu je to náročné), a konečně, relativně nízká cena metforminu, která činí tento lék pro výrobce málo zajímavým.

Obecně ale platí: Přípravky obsahující metformin ve stejné dávce můžete zaměňovat. Pokud vám nový přípravek bude vyhovovat a bude bez doplatku, tak u něho zůstaňte i v době, kdy bude Glucophage opět dostupný.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Ludmilo, Warfarin sám o sobě glykémii nesnižuje ani nezvyšuje. Je to ale lék s řadou lékových interakcí a mezi ně patří i vytěsňování z vazby na krevní bílkoviny některých léků, z nichž u diabetiků (2. Typu) se to týká zejména derivátů sulfonylmočoviny. Ty pak mohou skutečně mít větší účinnost.

Vy ale užíváte inzulín, a na ten warfarin nepůsobí. Zvláštní kapitolu pro pacienty léčené warfarinem máme i na našem webu. Kapitola se jmenuje Cukrovka a warfarin.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Dano, lék Trulicity (dulaglutid) má řadu příznivých účinků na glukózovou toleranci. Jedním z nich je ovlivňování rychlosti trávení a pohybu žaludku a střev. Působí také centrálně na mozek tím, že navozuje pocit sytosti. Oba tyto účinky mohou být příčinou nevolnosti, která je také nejčastějším nežádoucím účinkem tohoto léku. Mírnější stupeň nevolnosti, zvláště když byste se chtěla znovu najíst, může být i žádoucí, protože vede ke snížení příjmu potravy, což se projeví nižšími glykémiemi a případně dlouhodobě hubnutím.

Doporučuji vám proto, abyste, pokud obtíže nejsou příliš velké, v léčbě pokračovala. Po určité době se tyto nežádoucí účinky většinou zmírní či zmizí.

Lék se podává ve dvojím dávkování: 0,75 mg nebo 1,5 mg. Pro vás by zatím bylo vhodnější to nižší dávkování.

Pokud by vaše potíže byly velké, samozřejmě by bylo lepší léčbu přerušit nebo ukončit. O tom se ale poraďte s vaším ošetřujícím lékařem.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Poznámka redakce:

posíláme Vám odkazy na zajímavé články o GLP-1

Projekt cukrovka jinak
Moderní léčba cukrovky 2. typu aneb agonisté receptorů GLP-1 stručně a jasně
Aplikace GLP-1 agonistů

Odpověď

Milá Lenko, udržet dobrou glykémii až do rána a přitom nemít hypoglykémii, to je jeden z nejtěžších úkolů inzulínové léčby. V prvé řadě bych doporučil ověřit, zda nemáte příliš velké večeře či zda si zbytečně nedáváte druhou večeři. Sacharidy se mohou během noci pomalu trávit řadu hodin, zvláště když jich je více. Doporučil bych tedy jejich dávku lehce snížit.

Druhou možností je pochopitelně zvýšit dávku Lantusu. Efekt se nemusí projevit hned a navýšení o 2 jednotky je docela malý rozdíl.

Jiná možnost, která by poskytla vhodné řešení, se nenabízí. Hyptyreóza a chronický zánět žaludku spolu mohou souviset, spolu s diabetem se jedná o autoimunitní onemocnění. Ale zlepšení vám může přinést jen jedna z výše uvedených možností, připadně kombinace obou.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Mileno, lék Jardiance (empagliflozin) dobře funguje a dokonce je možné jej kombinovat s metforminem v jedné tabletě. Přípravek se jmenuje Synjardy (empagliflozin + metformin). Jeho výhodou je, že působí úplně jiným mechanismem než ostatní léky a většinou má poznatelný efekt. Také se po něm nepřibírá na váze, spíše naopak.

Působí tak, že v ledvinách se nestačí zpětně vstřebávat glukóza, která se dostává při filtrování krve do prvotní moče. V důsledku toho se cukr vylučuje ve zvýšené míře močí, a to tím více, čím má člověk vyšší hodnotu glykémie. Lék kromě toho také mírně snižuje krevní tlak a působí preventivně na srdce i na ledviny.

Nevýhodou léků jako jsou Jardiance i Synjardy ovšem je ta přítomnost cukru v moči. Sladkou moč totiž mají rády bakterie a kvasinky. Tím zvláště u některých osob stoupá nebezpečí močových infekcí a kvasinkového postižení v okolí vyústění močové trubice, což je u mužů předkožka a u žen stydké pysky, abych se vyjádřil medicínsky (ale slovo „přirození“ je přirozenější).

Pokud nejsou vaše obtíže příliš závažné, doporučuji vám, abyste zvýšenou měrou dbala na hygienu, např. kompletním osušením či opláchnutím a osušením. Tím se odstraní zbývající kapky moče obsahující cukr, tedy potravu pro kvasinky. Kromě toho byste po nějakou dobu měla používat nějaký protikvasinkový krém nebo mast, např. Fungicidin mast či Canesten krém. Potíže by měly brzy ustoupit. Zejména pokud povede podávání léku ke zlepšení glykémií, bude také v moči toho cukru méně.

V opačném případě, když se potíže zhorší nebo budou příliš veliké, musela byste lék na chvíli vysadit a případně s ním znovu začít za pár dní. Jsou osoby, které kvasinkovou infekcí trpí hodně. V takovém případě lék typu Jardiance nemohou používat.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Dano, dnes existuje celá řada léků na diabetes 2. typu. Základem léčby je ale opravdu metformin a ten se různě kombinuje s dalšími léky. Použití metforminu, který nepostačuje, je také často podmínkou pro to, aby zdravotní pojišťovny jiné léky hradily.

Já považuji metformin za velmi dobrý lék a proto se vždy snažím najít pro pacienta dávku, kterou ještě toleruje. Určitá mírná nechuť k jídlu i řidší stolice mohou být také určitou výhodou, protože základem léčby je vždy dieta a omezení kalorického příjmu a tomu metformin pomáhá. Lidé často připisují metforminu různé nepříjemné pocity, které s ním ani nutně nemusejí souviset.

Pokud někdo metformin prokazatelně nesnáší, je potřeba to zaznamenat do zdravotnické dokumentace a zdůvodnit, proč se některé další léky používají.

Já bych vám, na základě toho, co píšete, doporučoval pokračovat s metforminem 2x 500 mg, zdůvodnit, proč není možné dávku dále zvýšit, a k tomu přidat některý z dalších léků. Používají se např. analoga GLP-1, která se podávají injekčně 1x denně podkožně, případně i 1x týdně podkožně, léky, které zvyšují vylučování glukózy močí a eventuálně také inzulín. Možností je dnes více, ale v každém případě nejdůležitější je omezení kalorického příjmu a tělesný pohyb.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

poznámka redakce:

Na našem webu pan profesor napsal zajímavý článek o metforminu, doporučujeme jeho přečtení. jedná se o článek Proč mne lidi nemaj rádi.