Cukrovka a léky

Odpověď

Milý Jene, pro léčbu diabetu 2. typu je dnes k dispozici poměrně široká řada léků. Dají se často různě kombinovat, takže se snáze podaří dosáhnout dobrého vyrovnání a zvolit pro každého pacienta variantu, která je pro něho nejvhodnější.

Připomínám, že jasným základem je dieta, zejména omezení kalorického příjmu, a dále pohyb.

Pokud režimová opatření nepostačují, nebo pacienti nejsou schopni je dostatečně dodržovat, představuje základní lék metformin. Ten je například ve Stadametu. K němu se dají přidávat další léčiva, ale je-li porucha větší, používá se často inzulín.

Vy už inzulín máte a k němu používáte Stadamet. To je myslím dobrá kombinace a mohla by postačovat. Pokud nikoliv, měl byste zpřísnit režim nebo případně zvýšit dávky inzulínu.

Nicméně některý z gliflozinů by pro vás mohl být rovněž vhodný. Glykovaný hemoglobin máte 59 mmol/mol, tedy pokud správně rozumím, že těch 5,9 mělo být v dřívějších jednotkách (%), což dnes odpovídá 59 mmol/mol. To je hodnota zvýšená a bylo by dobré to zlepšit.

Glifloziny fungují tak, že zvyšují odstraňování nadbytečného cukru v krvi ledvinami do moče. Udává se, že za jeden den mohou takto vést k odstranění až 70 g, většinou je to ale méně. Samozřejmě, čím máte lepší glykémie, tím také bude méně cukru odcházet do moči.

Glifloziny se tedy hodí tam, kde dosavadní kontrola diabetu nepostačuje a také tam, kde by bylo dobré zhubnout. Může to tedy být pro vás dobrá volba. Kdybyste ale důsledně držel dietu, monitoroval si glykémie a upravil si dávky inzulínu tak, aby byly glykémie blíže normy, mohl byste pravděpodobně dosáhnout stejných výsledků i bez gliflozinu.

Glifloziny mohou mít také určité nežádoucí účinky. Nejčastěji je to sklon k močovým infekcím, u mužů sklon ke kvasinkovému zánětu žaludu na penisu. Jsou to také léky poměrně drahé. Použil bych je tedy tehdy, když by se vám ani při zvýšeném úsilí nepodařilo hodnotu glykovaného hemoglobinu zlepšit při léčbě inzulínem a metforminem. Do poznámky uvádím, že dnes jsou k dispozici také léky, které obsahují některý z gliflozinu spolu s metforminem v jedné tabletě. Jsou to například Synjardy, Xigduo nebo Vokanamet.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Heleno, asi po každém léčivém přípravku se může vyskytnout přecitlivělost v podobě kožní vyrážky. U léků podávaných podkožně se většinou projeví v okolí místa vpichu, ačkoli výsev i na jiných místech těla nelze vyloučit. Xultophy je navíc přípravek kombinovaný. Kromě inzulinu degludec obsahuje také antagonistu glukagon-like peptidu-1, který se jmenuje liraglutid. Jsou to vlastně 2 léky v jednom, jejichž účinek se vzájemně posiluje. Kombinace je to dobrá a mohla by nahradit Glycladu a případně i Vipidii. K přípravku Xultophy by bylo vhodné přikombinovat i metformin. Vy po něm ale udáváte potíže, i když si myslím, že většina pacientů si na metformin postupně zvykne, zvláště začíná-li se malými dávkami, např. 500 mg 1x denně. Snížení chuti k jídlu, které v souvislosti s užíváním metforminu pacienti popisují, může být pro diabetika 2. typu výhodou.

Přecitlivělost na inzulin je poměrně vzácná. Častěji se jedná spíš o přecitlivělost na ostatní látky, které se k inzulinu přidávají, a to nejčastěji na kresol. Ten však přípravek Xultophy neobsahuje. Kresol se přidává do inzulinu baleného v lahvičkách, aby ho stabilizoval a bránil přerůstání bakterií při opakovaném propichování gumové zátky jehlou. I kdyby se tedy jednalo o reakci na některou z pomocných látek obsažených v přípravku Xultophy (v úvahu by snad mohl připadat fenol), opět by se spíše projevila jako reakce přímo v místě vpichu (tedy stav, který popisujete před tím, než se vyrážka objevila na celém těle). Pomoci by mohl co nejhlubší vpich vedený kolmo do kůže. Důležité je také střídat místa vpichu a nepoužívat žádný speciální dezinfekční prostředek. Běžně postačuje k dezinfekci místa vpichu 70% alkohol, ale ani ten zpravidla není nutný, pokud je vaše pokožka čistá a vpich provádíte v domácím prostředí.

Podle toho, jak svoji situaci líčíte, se ale domnívám, že příčinou vaší vyrážky budou nejspíše antibiotika, která jste užívala, případně dezinfekční vložka, kterou jak uvádíte, máte dosud. S konečným hodnocením, zda za vzniklou vyrážku může přípravek Xultophy, bych raději vyčkal až na období, kdy bude dořešen váš problém se zuby. Pokud  ani poté vyrážka nepomine, nebo pokud se bude v průběhu následujících 14 dnů zhoršovat, bude nutné vyzkoušet jiný přípravek inzulinu. Při zjišťování příčiny problémů jebohužel často nutné postupovat vylučovací metodou.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Ladislave, podle délky trvání vašeho onemocnění předpokládám, že máte diabetes 1. typu. Ten se léčí inzulinem, protože inzulin je to, co při diabetu 1. typu chybí. Gliptiny se používají téměř výhradně pro léčbu diabetu 2. typu, tedy u pacientů, kteří mají zachovanou vlastní sekreci inzulinu. Působí tak, že zpomalují odbourávání tělu vlastního hormonu, který se nazývá glucagon-like peptid-1. Ten podporuje sekreci inzulinu, zlepšuje jeho působení a částečně snižuje chuť k jídlu. Ve vhodné indikaci jsou gliptiny pro diabetiky 2. typu dobrou volbou, ale hodí se zejména pro „lehčí formy“ a většinou v kombinaci s dalšími léky. U diabetu 1. typu nijak zvlášť neškodí, ale jejich příznivé působení nebylo potvrzeno. Jsem tedy přesvědčen, že gliptiny pro vás nejsou vůbec vhodné.

Vaše dávka inzulinu je celkem přiměřená nebo dokonce nižší. To svědčí pro dobrou citlivost vůči inzulinu. Vzhledem ke kardiovaskulárnímu onemocnění by pro vás nebylo vhodné, abyste míval častější hypoglykémie. To neznamená, že byste si měl udržovat glykémie zvýšené, ale spíše abyste se často během dne měřil, případně abyste používal kontinuální monitor glykémií v podkoží a hrozící hypoglykémii včas rozpoznal.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Bohumile, přípravek Xultophy má dvě složky: dlouhodobě působící inzulín degludec a takzvaný analog hormonu glucagon-like peptide 1, liraglutid.

Liraglutid se u nás poměrně hojně užívá u obézních diabetiků 1. typu a jmenuje se Victoza. Zlepšuje glykémie, podporuje sekreci inzulínu a často pomáhá snížit hmotnost.

Inzulín degludec se vyznačuje velmi dlouhým účinkem, 36 hodin i více.

Kombinace obou látek dohoromady zjednodušuje léčbu, protože se nemusejí dávat 2 injekce. Navzájem se také potencují v účinku. To se často projevuje zlepšením vyrovnání diabetu. Na polyneuropatii to nemá žádný zvláštní dopad. Jen platí, že jestliže je diabetes dlouhodobě vyrovnán, mohou se po delší době zlepšit příznaky neuropatie. To ale platí prakticky pro všechny léky, které se k léčení diabetu používají.

Kromě Xultophy je na trhu i jiný podobný přípravek zvaný Suliqua.

Možností, jak léčit diabetes 2. typu je dnes řada. Hlavní je, abyste měl diabetes vyrovnaný a abyste nepřibíral na váze. Dobré vyrovnání diabetu je podmínkou pro to, aby se neuropatie nezhoršovala. Na neuropatii bohužel neexistuje zatím žádný přímý lék. Jsou k dispozici léky, které zůmírňují projevy neuropatie, například bolest, ale stav nervů samy o sobě nemění.

Ve vašem případě by váš lékař klidně mohl vyzkoušet přidání Victozy k léku Levemir. Mohl by také zkusit Xultophy. Je to přípravek nový a proto velmi drahý. Zase byste ale možná pak nepotřeboval Eucreas ani Glimepirid. Asi byste měl ale užívat metformin, jenž je obsažen v Eucreasu (jedna složka tohoto kombinovaného léku). 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Věro, metformin je velmi dobrý lék a je škoda se ho vzdát jen proto, že se špatně polyká. Používá se poměrně ve vysoké dávce, a proto jsou tablety tak veliké.

Metformin od různých výrobců existuje také v tabletách o velikosti 500 mg. Mohla byste tedy např. sníst místo jedné velké tablety 2 malé. Nebo si velkou tabletu půlit.

Pokud by vám činilo potíže polykání i těchto menších tablet, mohla byste zkusit tabletu rozdrtit, rozmíchat ve 100 ml vody a vypít. Lék se ale špatně rozpouští, tak musíte počítat s tím, že tekutina bude obsahovat kousíčky rozdrceného léku. Takto připravený metformin je určitě možné požít, nevím ale, jaká bude jeho chuť. Tablety jsou totiž zpravidla potažené právě pro to, aby s obsahem nepřišel do kontaktu jazyk, který vnímá chuť.

Metformin se také vyrábí přímo ve formě prášku k přípravě roztoku. V ČR ale tato forma není dostupná.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Soli železa se skutečně ne zcela dobře tolerují, zejména jedná-li se o soli tzv. dvojmocného železa. Přípravky obsahující dvojmocé železo jsou citlivé na současné užívání potravy, která snižuje jejich vstřebávání. Při zhoršené toleranci výrobce železa doporučuje jeho podávání po jídle, to ale vede ke snížení účinku. Řešením by mohlo být podávání přípravků obsahujících tzv. trojmocné železo. To je v těchto přípravcích vázáno v komplexu s cukry, což brání negativnímu vlivu potravy na vstřebávání železa a současně zajišťuje lepší toleranci takových přípravků. Přípravkem obsahujícím trojmocné železo je např. Maltofer, jedná se však o přípravek, jehož výdej v lékárně je vázán na lékařský předpis.

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, Interakční akademie DrugAgency, a.s.)

Odpověď

Dobrý den, děkujeme za dotaz. Lék Jentadueto má 2 účinné složky linagliptin a metformin, Siofor je rovněž metformin, takže užívat oba léky společně není vhodné. Kombinace Jentadueto a dlouhodobého inzulínu je vhodná, nicméně v současné době není hrazena zdravotními pojišťovnami. S inzulínem lze kombinovat jiné typy tabletek (např. glifloziny), případně využít kombinaci inzulínu a tzv. GLP-1 agonistů. Poraďte se se svým diabetologem, jestli by pro Vás nebyla vhodná některá z uvedených možností.

(odpovídá MUDr. Tomáš Edelsberger, Diabetologická ambulance, Krnov)

Odpověď

Milá Zdeno, váš dotaz mě vyrušil od posezení u prostřeného stolu o vánočních svátcích a nejdříve jsem si ho přečetl jen v telefonu. Hned mě napadlo, že všechno se odvíjí od toho jídla a já že zas někomu budu mluvit do duše, ať hezky drží dietu, jde si raději zaběhat a tak dále. Pak jsem si sáhl nejen na své napapané bříško, ale také do svědomí. Dobře vím, že to není lehké. Týká se to skoro nás všech. Museli bychom žít někde v chudé vesnici před 200 lety, a pak by vše bylo jinak. Kdo by byl trochu tlustší, tomu bychom záviděli, a asi by byl i zdravější než my, tehdy hladoví a unavení od celodenní práce někde na poli či v lese. Tím vším chci vlastně jen říci, že kdybyste opravdu držela redukční dietu a alespoň část dne se hodně pohybovala, asi byste v této fázi diabetu nepotřebovala žádné léky a tudíž by vám po nich ani nebylo špatně.

Ale teď se vrátím do současnosti. Dietu byste přece jen měla trochu držet. Měla byste vědět, kolik toho za den sníte, jak je to kalorické a kolik je v tom sacharidů. Dietní sestra by vám měla poradit, kolik by pro vás bylo ideální, případně na kolik jste schopna jídlo omezit, aby vás to příliš netrápilo a abyste to skutečně vydržela.

Metformin je již po mnoho let nejvíce používaný lék na diabetes 2. typu. Má mnoho předností, nejen to, že je poměrně levný. Netloustne se po něm. Většinou se dobře snáší. Jenom u někoho vyvolává nadýmání, lehkou nevolnost, někdy řidší stolici a snížení chuti k jídlu, což věchno bývá v podstatě pozitivní, protože lidé pak mají menší chuť k jídlu. V průběhu léčby se většinou snášenlivost zlepšuje, a tak je dobré začít malou dávkou a případně ji postupně zvyšovat. Dobře snižuje glykémie, zejména ty na lačno, tedy např. ranní, kdy některým pacientům během noci glykémie postupně stoupá. A také zpravidla nepůsobí hypoglykémie, jedině snad v kombinaci s jinými léky na diabetes. Uvádí se dokonce, že snižuje sklon k srdečním a nádorovým onemocněním. Dost mě tedy udivuje, že vy hypoglykémie udáváte. Nemůže to být tou nevolností či zvracením? Hypoglykémie jsou totiž po metforminu jinak opravdu vzácné.

Jsou ale lidé, kterým metformin skutečně nedělá dobře, a tak jej nemohou používat. Dnes naštěstí existuje řada léků na diabetes 2. typu a je možné je ozkoušet. Třeba tzv. glitazony, u nás zejména pioglitazon, obsažený v léku Actos. Ale také gliptiny, těch je řada. Dále glifloziny, které zvyšují vylučování cukru močí, např. léky Forxiga, Invocana či Jardiance. Používají se také inječní léky (1x denně či dokonce 1x týdně - např. Trulicity), které zlepšují glykémie a nižují současně i chuť k jídlu, takže se po nich většinou hubne. Všechny tyto léky se užívají většinou v kombinaci s metforminem, ale pokud někdo metformin nesnáší, tak se mohou podávat také samostatně.

Myslím, že nadbytečné chemie se u těchto léků nemusíte bát. Jsou vyzkoušené při dlouhodobém používání u tisíců osob a u mnoha z nich je dokonce známo, že snižují riziko onemocnění srdce a cév. Protože ale váš diabetes není příliš vážný, tak se domnívám, že pokud byste opravdu upravila svůj dietní režim, zejména snížila svůj kalorický příjem, asi byste ani žádné léky na diabetes užívat zatím nemusela. Je dobře, že si sama měříte glykémie. Pokud se budete kontrolovat, zjistíte, zda z dietou vystačíte a také si dobře ověříte, jak se projeví, když dietu porušíte. Působí to dost stimulačně, takže vám to může zahnat chuť na vánoční cukroví a a vyvolat spíš chuť na zeleninový salát. Klesne vám cholesterol a nejspíše i krevní tlak.

Moc vám přeju, aby se vám to podařilo a měla jste z toho spíš radost než zklamání...

Hezké svátky!

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Siofor obsahuje účinnou látku metformin ze skupiny tzv. biguanidů a je pouze na předpis. Používá se k léčbě cukrovky 2. typu hlavně u obézních pacientů jako lék první volby tam, kde samotná dietní opatření a fyzická aktivita nevedou k dostatečné kompenzaci hladiny krevního cukru. Užívá se buď samotný, nebo v kombinaci s dalšími perorálními antidiabetiky, či inzulinem. Nevztahuje se na něj žádné preskripční omezení, což znamená, že ho smí předepisovat jak odborník, tak praktický lékař.

Redakce cukrovka.cz

Odpověď

Milý Jane, váš případ se jeví jako zcela obvyklý. Hodnota glykémie 22 mmol/l je poměrně hodně a znamená to, že váš diabetes 2. typu je poměrně pokročilý. Kromě porušené citlivosti vůči vašemu inzulínu máte určitě také porušenou schopnost vašich beta buněk v pankreatu produkovat inzulín. K takovému zvýšení glykémie může dojít po nějaké nemoci, při větších excesech v jídle nebo když se přestanete pravidelně pohybovat. Když se zahájí správná léčba, začnete držet dietu, cvičit a když dostanete správné léky, může se stav postupně upravit, takže pak mohou stačit pro léčbu jen tablety.

Pamatujte ale, že cílem není zbavit se za každou cenu inzulínu. Cílem je mít dobré glykémie, aby se u vás nerozvíjelo dlouhodobé poškozování organismu a vznik řady pozdních komplikací.

Je-li k tomu potřebný inzulín, neměli bychom se tomu bránit. Nejprve je ale nutné vyzkoušet klasické postupy, jak potřebě injekčního inzulínu předejít.

Je potřeba, abyste se přiblížil své ideální hmotnosti. Vy jste ale vysoký, a tak k ní nemáte daleko. Pár kilogramů dolů by ale jistě pomohlo.

Dále byste měl zařadit do vašeho denního režimu pravidelnou tělesnou námahu, a to nejlépe asi 45 mim. denně (abyste byl zadýchaný), dobrých by bylo aspoň 30 min.

Metformin, který je v Glucophage, je dobrý a osvědčený lék. Měl byste vědět, že glukóza se do těla dostává nejen potravou, ale také že se v těle tvoří. Jeden z účinků inzulínu spočívá v tom, že tlumí nadměrné uvolňování glukózy za jater. Je-li tato funkce porušena, glukóza se tvoří i na lačno nadměrně a glykémie stoupá. To se nejvíce projevuje během noci a ráno. Právě tomu zabraňuje metformin, a proto se hodí jej brát večer. Typicky se ale podává 2x denně. Jeho účinek je ale dlouhý a je případně možné brát jej ráno.

Protože se vaše glykémie hezky srovnaly, bude asi možné inzulínovou léčbu přerušit. Pokračujte ale v léčbě Glucophage a případně je možné přidat některý s dalších osvědčených léků, které se dnes nabízejí. Mohly by to být např. některý z nových léků, které zvyšují vylučování glukózy do moči (tzv. glifloziny). Mohl byste dostávat také některý z tzv. analogů glukagon-like peptidu 1 (GLP-1 analoga). Ty se sice podávají také injekčně jako inzulín, ale nevyvolávají běžně hypoglykémii a jejich podávání by nemělo být překážkou pro jakékoliv povolání. 

Je nutné také upozornit na to, že vaše diabetická porucha může pokračovat a vaše tvorba inzulínu může klesat. To by se projevilo opětovným vzestupem glykémií a to navzdory plnému dodržování léčebného režimu. V tom případě byste měl upozornit na to svého lékaře a nebránit se inzulínové léčbě. Upozorňuji na to zejména proto, že nemáte výraznější nadváhu a mohlo by se ve vašem případě eventuálně jednat i o pomalu se rozvíjející diabetes 1. typu, a ten se léčí jen inzulínem.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)