Taktika terapie inzulinem


K dosažení optimální kompenzace diabetu se využívají různé taktiky podávání inzulinu (inzulinové režimy), které lze schematicky rozdělit na konvenční a intenzifikované. Celková denní dávka inzulinu by měla být co nejnižší. Obecně platí, že použití rychle působícího inzulinu a aplikace více dávek denně vedou k dokonalejší kompenzaci diabetu, obvykle při nižší celkové denní dávce inzulinu. Předpokladem úspěšné léčby inzulinem, zejména prováděné intenzifikovaným způsobem, je samostatná a pravidelná kontrola glykémie nemocným a průběžné korekce dávek inzulinu.

Inzulin se nejčastěji aplikuje inzulinovými pery pro opakované použití, do kterých se vkládají náplně (cartrige, penfilly, patrony), příp. předplněnými inzulinovými pery, která se po spotřebování svého obsahu zlikvidují. Technicky nejdokonalejší způsob aplikace inzulinu představuje inzulinová pumpa v kombinaci s kontinuálním monitorováním glykémie pomocí senzoru.

U nemocných s diabetem 1. typu je metodou volby podávání inzulinu v intenzifikovaném režimu. Pokud je inzulinem léčen nemocný s diabetem 2. typu, je postup liberální - zvolit lze některý z konvenčních či intenzifikovaných režimů. Přednost se však dává jednodušším inzulinovým schématům. Léčba se zahajuje obvykle jednou dávkou inzulinu denně a postupně se počet dávek zvyšuje. Pokud nejsou přítomny kontraindikace, nemocnému s diabetem 2. typu se vždy současně podává metformin.

Konvenční terapie inzulinem

představuje léčbu, při níž si nemocný aplikuje inzulin v jedné nebo ve dvou dávkách denně. Dobré kompenzace diabetu lze při jejím použití dosáhnout pouze u pacientů s vlastní sekrecí inzulinu (tj. pouze u nemocných s diabetem 2. typu) a v počátečních stadiích diabetu 1. typu, krátce po manifestaci choroby.

Používají se následující schémata konvenčních inzulinových režimů:

1. Dlouze působící inzulin v jedné dávce při večeři v kombinaci s metforminem, případně i s jinými antidiabetiky. Obvykle stačí dávka 14-30 IU dlouze působícího analoga humánního inzulinu (Lantus, Levemir, Tresiba), kterou lze potlačit noční produkci glukózy v játrech a snížit ranní hyperglykémii. Režim je vhodný pro nemocné s diabetem 2. typu s hyperglykémií nalačno a nevelkými vzestupy glykémie během dne. Pokud dávka bazálního dlouze působícího inzulinu překročí 50 IU, je třeba přidat dávky rychle nebo velmi rychle působícího inzulinu před jídlem k pokrytí prandiální potřeby inzulinu. Počet prandiálních dávek lze zvyšovat postupně. Nejprve se k bazálnímu inzulinu přidá pouze jedna dávka rychle nebo velmi rychle působícího inzulinu, a to obvykle před největším jídlem, a postupně se přidává rychle nebo velmi rychle působící inzulin i k dalším jídlům. Alternativním způsobem intenzifikace léčby je přidat k bazálnímu inzulinu analogon GLP-1 (pokud jeho podávání nebylo součástí kombinace antidiabetik před zahájením inzulinové léčby), které stimuluje prandiální sekreci inzulinu. Využít lze fixní kombinaci dlouze působícího analoga humánního inzulinu a analoga GLP-1, v našich podmínkách buď kombinaci degludek inzulinu s liraglutidem (Xultophy), nebo kombinaci glargin inzulinu s lixisenatidem (Suliqua).

2. Středně rychle působící protamin-zink inzulin v jedné dávce ve 22 hodin před spaním v kombinaci s metforminem, případně i s jinými antidiabetiky. Obvykle stačí dávka 12-20 IU protamin-zink inzulinu (Humulin N, Insulatard, Insuman Basal), kterou lze potlačit noční produkci glukózy v játrech a snížit ranní hyperglykémii. Režim je vhodný pro nemocné s diabetem 2. typu s hyperglykémií nalačno a nevelkými vzestupy glykémie během dne. Pokud se nedaří snížit ranní glykémii na požadované hodnoty (obvykle proto, že zvýšení dávek bazálního protamin-zink inzulinu je provázeno nočními hypoglykémiemi), přechází se na aplikaci dlouze působícího inzulinu (viz režim 1), nebo se přidají další dávky inzulinu, např. se přejde na režim dvou dávek stabilizované směsi inzulinů denně (viz režim 3).

3. Rychle nebo velmi rychle působící inzulin v kombinaci se středně rychle působícím protamin-zink inzulinem ve formě stabilizované směsi inzulinů (Humulin M, Insuman Comb, Mixtard, Humalog Mix, NovoMix) ve dvou denních dávkách, ráno obvykle 2/3 a večer 1/3 celkové denní dávky. Není vhodné překračovat celkovou denní dávku 60 IU. Pokud nejsou přítomny kontraindikace, vždy se současně podává metformin.

Intenzifikovaná terapie inzulinem

představuje podávání inzulinu způsobem, který co nejvíce napodobuje jeho fyziologickou sekreci, to znamená, že hradí jeho bazální i prandiální potřebu. V praxi znamená intenzifikovaný režim aplikaci inzulinu ve třech a více dávkách denně. U nemocných s diabetem 1. typu představuje jediný způsob léčby, který umožňuje dosáhnout dlouhodobě dobré kompenzace. Indikován je také u nemocných s diabetem 2. typu, u nichž selhaly režimy konvenční, nebo u kterých by bylo nutné konvenčním způsobem podávat vysoké dávky inzulinu (nad 60 IU denně). Nejčastěji jde o nemocné se symptomatickou formou diabetické polyneuropatie, s diabetickou nohou, s interkurentním onemocněním či v perioperačním období. Výhodou intenzifikované terapie inzulinem je velmi dobrá kompenzace, nevýhodou je menší pohodlí pro pacienta.

Jestliže je inzulin aplikován inzulinovým perem, jedná se o obvyklou injekční intenzifikovanou terapii inzulinem. Mezi méně obvyklé postupy lze zařadit použití inzulinové pumpy, jejímž prostřednictvím je inzulin aplikován kontinuální podkožní nebo intraperitoneální infuzí.

Při intenzifikované terapii se prandiální sekrece inzulinu simuluje aplikací rychle nebo velmi rychle působícího inzulinu před jídlem, bazální sekrece se nahrazuje dlouze působícím inzulinem nebo středně rychle působícím protamin-zink inzulinem. Při použití inzulinové pumpy je bazální potřeba hrazena velmi rychle působícím inzulinem v kontinuální podkožní infuzi.

Používají se následující schémata intenzifikovaných inzulinových režimů:

1. Velmi rychle působící inzulin (Apidra, Humalog, NovoRapid) před hlavními jídly, případně i před přesnídávkou a odpolední svačinou, a dlouze působící glargin inzulin (Lantus) nebo degludek inzulin (Tresiba) 1x denně (ráno nebo večer) ke krytí bazální potřeby. Využít lze i směs dlouze působícího inzulinu a velmi rychle působícího inzulinu, v našich podmínkách aktuálně směs degludek inzulinu s aspart inzulinem (Ryzodeg), která se aplikuje před jedním z pravidelných jídel; před dalšími jídly se použije velmi rychle působící inzulin. Nemocný tak ušetří jeden vpich.

2. Rychle působící inzulin (Actrapid, Humulin R, Insuman Rapid) před hlavními jídly, případně i před přesnídávkou a odpolední svačinou, a středně rychle působící protamin-zink inzulin (Humulin N, Insulatard, Insuman Basal) ve 22 hodin ke krytí bazální potřeby. Při přetrvávající ranní hyperglykémii v souvislosti s dawn fenoménem se přidává malá dávka rychle působícího inzulinu ve 4 hodiny ráno.

3. Rychle působící inzulin (Actrapid, Humulin R, Insuman Rapid) nebo velmi rychle působící inzulin (Apidra, Humalog, NovoRapid) před hlavními jídly a středně rychle působící protamin-zink inzulin (Humulin N, Insulatard, Insuman Basal) 2x denně (ráno před snídaní a ve 22 hodin) ke krytí bazální potřeby. Bazální inzulin tvoří asi 50 % celkové denní dávky při kombinaci s rychle působícím inzulinem, resp. 60-70 % celkové denní dávky při kombinaci s velmi rychle působícím inzulinem.

4. Velmi rychle působící inzulin (Apidra, Humalog, NovoRapid) před hlavními jídly a dlouze působící detemir inzulin (Levemir) 2x denně (ráno a večer) ke krytí bazální potřeby. Ve srovnání s protamin-zink inzulinem lze detemir inzulin aplikovat společně s velmi rychle působícím inzulinem před večeří.

5. Rychle působící inzulin (Actrapid, Humulin R, Insuman Rapid) ve více dávkách denně. Vzhledem k délce působení inzulinu je nutné podávat nejméně 5 dávek denně. Čím větší počet dávek, tím útočnější režim je a tím rychleji lze dosáhnout kompenzace a snížení dávky. Nejčastěji se aplikuje rychle působící inzulin před snídaní, obědem a večeří (případně před přesnídávkou a odpolední svačinou), ve 22 hodin před spaním a ve 3-4 hodiny ráno. Použít lze i velmi rychle působící inzulin (Apidra, Humalog, NovoRapid), který je však nutné aplikovat v kratších intervalech (po 3 hodinách).

6. Kontinuální podkožní infuze inzulinu inzulinovou pumpou. Inzulinovou pumpou se trvale aplikují mikrodávky rychle působícího inzulinu (Insuman Infusat) nebo velmi rychle působícího inzulinu (Apidra, Humalog, NovoRapid, NovoRapid PumpCart) v množství, které napodobuje bazální a prandiální (bolusovou) sekreci. Inzulin je podáván kanylou zavedenou většinou do podkoží břicha. Jde o způsob aplikace, který nejlépe simuluje fyziologickou sekreci inzulinu a dovede zajistit glykémie blízké normálním hodnotám.

Zdroj:
Compendium
 (pův. 1.-4. vyd. Remedia Compendium). 5. vyd. Praha: Panax; 2017 (v tisku)
autorka kapitoly 6.1 Léčiva používaná k terapii diabetu - Prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc.