Cukrovka a léky

Odpověď

Milý Michale,

V principu podávat Ozempic s jednoměsíčními přestávkami je možné, ale jeho účinek bude výrazně slabší a nestabilní.

Semaglutid (Ozempic) má sice dlouhý biologický poločas, ale jeho plný účinek na chuť k jídlu, hmotnost i metabolismus je podmíněn pravidelným týdenním podáváním. Při vysazení na celý měsíc hladina léku v těle prakticky vymizí a účinek se z velké části ztratí. Po opětovném nasazení se efekt znovu postupně obnovuje, ale není to plynulé a organismus vlastně opakovaně „začíná od nuly“. V praxi to znamená kolísání chuti k jídlu, hmotnosti i subjektivního efektu a menší dlouhodobý přínos.

Ve vaší konkrétní situaci je důležité říci, že vyrovnání diabetu je dobré (HbA1c pokles z 80 na 53–56 mmol/mol na samotném metforminu a režimových opatřeních), pravidelně cvičíte a krevní tlak je dobře kontrolovaný. Ozempic u vás tedy neslouží primárně k léčbě diabetu, ale spíše jako podpora redukce hmotnosti a kardiovaskulární prevence, což je medicínsky rozumné, ale bohužel nehrazené.

Pokud je hlavním problémem cena, z farmakologického hlediska dává větší smysl buď Ozempic užívat pravidelně (třeba i v nižší dávce, např. 0,5 mg týdně), nebo jej neužívat vůbec, než ho brát nárazově s měsíčními pauzami. Nižší, ale stabilní dávka obvykle přinese lepší a předvídatelnější efekt než vysoká dávka s dlouhými přestávkami.

Pokud už si lék hradíte sám, je z medicínského hlediska výhodnější pravidelné podávání v udržitelné dávce, vždy samozřejmě v kombinaci se stravou a pohybem, které u vás evidentně fungují velmi dobře. Pro úhradu pojišťovnou platí ale kritérium vstupní hodnoty glykovaného hemoglobinu, kdy hodnota 80 plně postačuje. Když dojde k poklesu hodnoty v průběhu léčby Ozempicem, neznamená to, že by lék nemohl být dále hrazen. Proto bych se na toto vašeho lékaře zeptal a případně byste mohl mít lék i nadále s úhradou.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážený pane Miroslave, přeji dobrý den,

děkuji za dotaz. Ano, je pravda, že klasické tablety metforminu (např. Siofor, Metformin Teva) jsou poměrně velké a pro starší pacienty mohou být hůře polykatelné. Existuje několik možných řešení:

• Metformin s prodlouženým uvolňováním (XR nebo retard) – tablety jsou o něco lépe tvarované a navíc se užívají obvykle 1krát denně, což může být pohodlnější. Tabletu však nelze drtit ani půlit.
• Nižší síla tablet (např. 500 mg) – jsou menší a lze je případně rozdělit na poloviny; dávku je pak možné nahradit více menšími tabletami.
• Jiné antidiabetikum – pokud je polykání dlouhodobý problém, je vhodné se poradit s ošetřujícím lékařem o případné změně léčby (zejména při mírné cukrovce).
• Tablety s metforminem se nedoporučuje drtit nebo rozpouštět, pokud to není výslovně uvedeno v příbalové informaci.

Doporučuji Vám tedy konzultaci s ošetřujícím diabetologem nebo praktickým lékařem (podle toho kdo léky předepisuje), kteří mohou navrhnout nejvhodnější a pro maminku nejlépe snesitelnou variantu.

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Milado,

ano, lékař má pravdu – zdravotní pojišťovny mají pro úhradu Ozempicu přísná kritéria a kardiovaskulární onemocnění samo o sobě bohužel nestačí. O tomto problému jsme již opakovaně na našich stránkách psali a tazatelům to vysvětlovali. Ozempic (semaglutid) je v České republice hrazen z veřejného zdravotního pojištění u pacientů s diabetem 2. typu pouze při splnění stanovených úhradových kritérií: jedná se o nemocné s nedostatečně kompenzovaným diabetem (obvykle HbA1c alespoň 60 mmol/mol) navzdory léčbě alespoň dvěma perorálními antidiabetiky, zpravidla včetně metforminu v maximální tolerované dávce, přičemž pacient má současně obezitu, typicky BMI ≥ 35 kg/m²; léčbu musí indikovat diabetolog a úhrada se vztahuje na pokračující terapii pouze při doloženém zlepšení kompenzace diabetu (pokles HbA1c). Přítomnost kardiovaskulárního onemocnění sama o sobě nárok na úhradu nezakládá, i když je z medicínského hlediska považována za významný benefit této léčby.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Ondřeji, Mounjaro může v ČR předepsat každý lékař. Tento lék ovšem není hrazen zdravotními pojišťovnami a je nutné jej zaplatit v plné ceně. Já považuji ovšem za vhodné, aby tento lék předepisovali jen lékaři, kteří s ním mají zkušenost a umějí pacientovi vysvětlit, jak se má používat a kteří jsou ochotni pacienta sledovat a dlouhodobě motivovat. To jsou nejčastěji diabetologové, zkušení praktičtí lékaři a internisté a samozřejmě lékaři na obezitologických pracovištích.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážený pane Michale, přeji dobrý den,

děkuji Vám za Váš dotaz a za velmi přesný popis situace. Současné užívání přípravků Trulicity (dulaglutid) a Rybelsus (semaglutid) představuje kombinaci dvou agonistů GLP-1 receptoru, tedy léků ze stejné farmakologické skupiny se shodným mechanismem účinku.

Rád bych uvedl, že:

• tato kombinace není doporučena v žádném z platných odborných doporučeních (ADA, EASD, ČDS ani v SPC přípravků),
• neexistují klinické studie, které by prokazovaly její přínos,
• současné podávání patrně nepřináší ani aditivní efekt, ale zvyšuje riziko nežádoucích účinků,
• a jde o postup, který nemá oporu v medicíně založené na důkazech (EBM).

Z odborného hlediska neexistuje standardní ani racionální indikace k současnému podávání dvou GLP-1 agonistů. Pokud byl takový postup zvolen, je nezbytné, aby existovalo jasné, individuálně zdůvodněné odborné vysvětlení, aby byl záměr takové kombinace s Vámi prodiskutován a aby byla o záměru podávání dvou GLP-1 agonistů předem informována zdravotní pojišťovna, která tyto léky hradí, neboť jejich současné užívání v tomto případě neodpovídá úhradovým podmínkám.

Máte plné proto právo požadovat po ošetřujícím diabetologovi konkrétní vysvětlení, jaké okolnosti k této kombinaci ve Vašem případě vedly,  zeptat se, zda si je lékař vědom současného podávání dvou GLP-1 analogů (což, jak správně uvádíte, může být i neúmyslný přehlédnutý souběh) a v případě neuspokojivé odpovědi se můžete obrátit na zdravotní pojišťovnu (která léčbu hradí), případně na Českou lékařskou komoru.

Je naprosto legitimní připustit, že chybu může udělat kdokoli – zdravotník, systém i já. Není však správné pacienta uklidňovat tvrzením, že „lékař ví nejlépe...“, pokud je léčebný postup v přímém rozporu s odbornými doporučeními a bez doložitelné vědecké evidence. Do doby odborného přehodnocení medikace však nedoporučuji svévolně léčbu měnit či vysazovat, doporučuji ale situaci řešit co nejdříve při osobní konzultaci.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milý Zdeňku, lék Ozempic v přednaplněném peru je přesně definovaný odzkoušený produkt, který je možné používat jen v souladu s návodem k použití. Každé pero je určeno k podání přesně 4 dávek, nikoliv více. Je možné použít pro všechny 4 dávky stejnou jehlu, pokud je uchovávána pod krytem a v čistém prostředí. Je-li jehel dostatek, je lepší vždy použít novou jehlu.

I když po aplikaci všech čtyř dávek v peru obvykle vidíte ještě zbytek roztoku, nejde o plnohodnotnou pátou dávku. Tento zbytek je technická rezerva, která zajišťuje přesné podání každé ze 4 dávek a umožňuje zkušební výstřik pera pro ujištění, že jehla je průchodná. Množství zbylé látky není přesně dané a nelze ho bezpečně nadávkovat, proto se nemá dál používat. Pokud se pokusíte podat další dávku, podané množství není zaručené a můžete získat falešný dojem, že jste si podal další dávku a tím "ušetřil". Ještě větší čeští koumáci přišli na to, že zbytek je možné nasát injekční stříkačkou a pak si to podat. I to je nesprávné, nepřesné a může dojít k bakteriální kontaminaci.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Stanislave, váš příspěvek neobsahuje žádný otazník a já vlastně nevím, na co se ptáte. Tážete se, zda Metformin Mylan 850 mg lze nahradit jiným přípravkem? Ano, na trhu je řada přípravků obsahujících metformin, např. Metformin (od firem Teva, Accord, Aurovitas, Medreg , Snadoz, Teva, Viatris), dále pak pod názvy Glucophage, Siofor, Stadamet, Metfogamma a řada dalších pod jinými či stejnými názvy s prodlouženým účinkem. Existují v silách 500 mg, 750 mg, 850 mg a 1000 mg. Bude celkem jedno, který z nich budete užívat, pokud lékař určí vhodnou lékovou formu a sílu včetně schématu dávkování.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Kateřino, váš dotaz není dostatečně srozumitelný.

Metformin je základní lék pro léčbu diabetu 2. typu a proto je to většinou první lék, který nasazujeme. Jeho rozpětí dávek je poměrně široké, od 500 mg do 2000 mg denně. Pokud tento lék nepostačuje, často se k němu přidávají další léky.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Marku, výše dávek, které máte předepsané nebo těch, které si sám chcete dávat, jsou poměrně hodně vysoké. Dávají se většinou u osob, které na inzulín málo reagují. Samozřejmě nejdůležitější je, jakých s nimi dosahujete glykémií, ale někdy je lepší dávky už nezvyšovat a raději se omezit v dietě a přidat tělesný pohyb. Inzulín pak začne postupně lépe fungovat. Kromě toho, místo dalšího zvyšování je někdy výhodnější přidat ještě nějaké jiné léky, které účinek inzulínu podporují.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Zdeňku, Siofor obsahuje lék metformin. Janumet obsahuje metformin také, ale navíc ještě další lék sitagliptin. 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)