Cukrovka a komplikace

Odpověď

Milá Marie, škoda, že jste nedodala více informací. Především je pro mě důležité vědět, jaký inzulín a v jakých dávkách si normálně pícháte. Mohu se domnívat, že nejspíš se jedná o diabetes 2. typu. V tomto případě by krátké vynechání inzulínu nemělo příliš vadit, protože většina pacientů si stále tvoří také svůj vlastní inzulín. Ale to jen odvozuji, váš případ nemohu znát.

Obecně bych postupoval tak, že byste si dala normální dávky inzulínu den před operací, včetně případně dlouze působícího inzulínu večer, pokud si jej normálně podáváte.

Jde-li o krátký výkon (1-2 hod.), mohla byste ranní inzulín vynechat a pokračovat až po výkonu. Pokud očekáváte delší dobu, kdy nebudete moci jíst, aplikoval bych ranní dávku dlouze působícího inzulínu (pokud jej užíváte) sníženou o 30% a k tomu žádný rychle působící inzulín.

Samozřejmě je dobré si měřit glykémie a upozornit na váš diabetes lékaře. Podrobněji vám poradit nemohu, protože nemám k tomu dost informací.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Boženo, křeče jsou dost častým problémem u starších osob s diabetem i bez diabetu a mají mnoho příčin. Většinou se ale nejedná o křeče způsobené nějakým lékem a rozhodně ne lékem, který se používá na léčbu diabetu. Křeče mnou vznikat např. při nízké hladině vápníku či hořčíku, někdy i draslíku. K tomu může docházet např. při používání diuretik (léku, podporujících tvorbu moči), ale rozhodně to není po jedné tabletě, nebo po jedné či dvou dávkách. Velmi pravděpodobně tedy vaše křeče nejsou způsobené podáváním nějakého léku.

Na prvním místě je třeba vyloučit možnost žilní trombózy (srážení krve), což bývá bolestivé, noha bývá oteklá a možné jsou i křeče. Tato situace může být nebezpečná a proto je nutné se nechat vyšetřit lékařem.

Dále může jít o důsledek nějakého poranění nebo krvácení do uvedeného místa, např. i po malém poranění. To už je méně nebezpečné, ale je také nutné to vyloučit.

Při déle trvajícím diabetu mohou být křeče způsobeny diabetickou polyneuropatií – zde nejlépe působí preventivní cvičení – natahování a povolování svalů, chůze. Je také dobré nechat si vyšetřit hladinu sodíku, draslíku, hořčíku a vápníku. Podrobněji vám poradit nemohu, protože své obtíže líčíte opravdu velmi stručně.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

(odpovídá PharmDr. Rostislav Šimek, Panax Co, s.r.o. Praha)

Odpověď

Milá Ireno, vaše údaje mi nepostačují k tomu, abych mohl výslovně navrhnout nějakou další léčbu pro vaši maminku. Nyní ale váží 56 kg, což je pro ni tak akorát, ale uvádíte, že dále hubne. Glykémie má občas nad 10 mmol/l, ale neuvádíte, jak moc nad 10. Užívá metformin, což je vhodné, dávku bych asi dále nezvyšoval.

Uvádíte také, že maminka dostala nějaké léky na hubnutí, bohužel neuvádíte, jaké. Nejvíc se k tomu využívají tzv. analoga tzv. glukagon-like peptidu 1 (GLP-1), které se podávají jedenkrát týdně injekčně, případně přípravek Rybelsus, který má podobný efekt a podává se ve formě tablet. Tyto léky jsou vhodné zejména pro osoby obézní s diabetem 2. typu, kdy právě hubnutí a menší příjem jídla (mírné nechutenství) vedou ke zlepšení diabetu.

Já za současné situace považuji za nejvhodnější zahájit podávání inzulínu, zatím v jedné dávce, nejspíše večer (ale je to možné také ráno). Vaší mamince asi nejvíc chybí dostatečná sekrece inzulínu, a tak by to pro ni byla nejlogičtější a ne příliš složitá možnost. Mohlo by se jednat o relativně malou dávku, a buď by byla si to aplikovat sama, nebo by jí to podával někdo z rodiny či z pečovatelské služby. Je to opravdu jednoduché a přirozené a zbytečně bych se tomu nebránil.

Existují ještě další léky, které glykémii snižují, ale ty nezvyšují produkci inzulínu, který mamince zřejmě nejvíce chybí. Pokud by je dostávala (jedná se např. o tzv. glifloziny či některý anlog GLP-1), glykémie by se asi zlepšily, ale hubnutí by se dále prohlubovalo a inzulín by nadále chyběl.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Libore,

to, co popisujete, si určitě zaslouží podrobnější zhodnocení, ale vaše úvaha je rozumná a měla by se brát v úvahu jako první. U pacientky s diabetem léčené inzulinem je třes poměrně častým příznakem hypoglykémie nebo mírnějšího, ale již patologického poklesu glykémie. Typickým projevem hypoglykémie (nízké hladiny cukru) je právě třes, který se může objevovat i v klidu nebo v noci. Většinou je ale provázen celkovou slabostí, někdy pocením, bušením srdce, zamlženým vědomím. Pacienti léčení inzulínem mají být o této možnosti poučení a samozřejmě je nutné měřením glykémie zjistit, zda se skutečně jedná o nízkou hladinu glykémie, tedy pokles alespoň pod 4 mmol/l, i když to je ještě normální hodnota. Je docela možné, že po nasazení léku Rybelsus se vyrovnání diabetu zlepšilo a je možné dávky inzulínu snížit. Připomínám, že Rybelsus v pozitivním případě působí pokles chuti k jídlu a hubnutí, což ale rozhodně není jen negativní, ale naopak pozitivní. Vaše maminka je obézní a zhubnutí je základem léčby jejího diabetu. Pokud by tomu tak bylo, mohla by se dávka inzulínu snížit, např. ze 42 jednotek zkusmo na 30 nebo ještě méně. Nevim, jaký inzulín bere a zda v jedné či více dávkách. Podmínkou ale je, že glykémie jsou opravdu lepší, než bývaly dosud. Rovněž by mohl být zaznamenán pokles hodnoty glykovaného hemoglobinu.

 Samotný Rybelsus není typickou přímou příčinou třesu, ale nepřímo k němu může vést právě tím, že sníží příjem potravy a tím zvýší účinek inzulinu. Vámi popsaný váhový úbytek i dobré hodnoty glykémie tomu odpovídají. 

Neurologické vyšetření je samozřejmě správný krok a je dobře, že bylo provedeno. Parkinsonova nemoc má ale obvykle jiný charakter třesu – bývá spíše jednostranný, pravidelný a méně závislý na příjmu potravy či denní době. Pokud třes kolísá, objevuje se i v noci a souvisí s celkovým stavem, je metabolická příčina (tedy související s diabetem a léčbou) pravděpodobnější. Lék Selegos se někdy zkouší při podezření na parkinsonský syndrom, ale neměl by nahrazovat hledání jiné, potenciálně jednodušší a častější příčiny. Otestovat by se měla také funkce štítné žlázy.

Za klíčové bych považoval především ověřit, zda se třes skutečně neváže na pokles glykémie. Ideální je změřit hladinu cukru přímo v době potíží, případně i v noci. Pokud by se ukázalo, že glykémie klesá pod normu, bylo by na místě upravit léčbu – nejčastěji snížit dávku inzulinu, případně upravit dávkování dalších léků.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

(odpovídá PharmDr. Rostislav Šimek, Panax Co, s.r.o. Praha)

Odpověď

Dobrý den,

technické potíže s inzulínovými pery nevídáme často, pokud se ale objeví, vždy je řešíme se zástupci firmy. Ve vašem případě NovoNordisk. Na pero se vztahuje 3 letá záruka, v případě poruchy Vám jej firma vymění. Firmu můžete kontaktovat prostřednictvím svého lékaře, nebo přes jejich web stránky. Blíže viz: https://www.novonordisk.com/content/dam/nncorp/global/en/our-products/pdf/instructions-for-use/novopen-6/previous-versions/Novopen6-CS.pdf

Jinak je určitě rozumné mít doma v lednici náhradní možnost, jak si aplikovat inzulín, tedy například předplněná inzulínová pera, na která se pouze nasazuje jehlička.

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Milý Oto, nejspíše jde o projev diabetické polyneuropatie, ale roli může hrát i špatné cévní zásobení. Proto potřebujete nejprve vyšetření specialisti – podiatra, který pracuje v podiatrické ambulanci při diabetologickém pracovišti. Ten posoudí váš nález na nohách a rozhodné, zda je nutné hned cévní vyšetření, nebo nejprve neurologické vyšetření.

Cévní příčiny se dají často zlepšit tím, že se zlepší prokrvení končetin. Neurologické obtíže se upravují hůře. Je nutné zajistit dobré vyrovnání diabetu a zvolit vhodné léky, které tlumí vaše potíže, zejména bolesti. Velmi důležitá je prevence, abyste si špatně citlivé končetiny neporanil, protože pak by se to špatně hojilo. Jde tedy obecně o správnou péči o nohy, volbu správných bot a podobně.

Poznámka redakce:

možná by stálo za to vyšetřit také hladinu kyseliny močové v krvi

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážená paní Evo, přeji dobrý den,

potíže, které popisujete (nadýmání, říhání a „sirný“ zápach), jsou poměrně častým nežádoucím účinkem přípravku Mounjaro, zejména na začátku léčby. Souvisí se zpomalením vyprazdňování žaludku.

Co může pomoci:

• jezte menší porce a jezte je pomalu
• vyhněte se těžkým a tučným jídlům, zejména večer
• nejezte alespoň 2–3 hodiny před spaním
• omezte potraviny nadýmající (luštěniny, sycené nápoje apod.)

Z léků je možné zkusit přípravky proti nadýmání s obsahem simetikonu (např. Espumisan). Je také možné užít večer diosmektid (přípravek se jmenuje Smecta). Tyto obtíže se naštěstí u většiny pacientů do 2-3 týdnů zmírní a u velké části pacientů zcela vymizí. Pokud by obtíže přetrvávaly, nebo byly velmi nepříjemné (např. narušují spánek, jak uvádíte), je vhodné kontaktovat Vašeho diabetologa – někdy je potřeba upravit dávkování nebo zpomalit postup titrace dávky přípravku Mounjaro.

Simetikon určitě zlepší pocity spojené s nadýmáním a diosmektid zmírní nepříjemné pocity zkažených vajec. Zlepšení kompenzace diabetu a snížení tělesné hmotnosti kompenzuje dyskomfort, který momentálně prožíváte.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Iveto, odpověď by byla pro mě snazší, pokud bych přesně věděl, jaký typ bariatrického výkonu byl u vás proveden. Nicméně i tak mohu odpovědět:

Vámi popisované obtíže velmi dobře odpovídají tzv. postbariatrické hypoglykémii (pozdnímu „dumping“ syndromu), která se může objevit i několik let po operaci. Typické je kolísání glykémie s poklesy i pod 2 mmol/l, často po jídle – zejména po sladkém, které paradoxně obtíže zhoršuje. Příčinou je rychlé vstřebání cukrů ze střeva a následná nadměrná sekrece inzulinu, která vede k „přestřelení“ a hypoglykémii. Negativní CT vyšetření prakticky vylučuje inzulinom, takže tento scénář je ve vašem případě velmi nepravděpodobný.

Diagnostika bývá obtížná v tom, že se hypoglykémie nemusí zachytit při jednorázovém odběru. V praxi se proto opíráme o typický klinický průběh a o dokumentaci nízkých hodnot, ideálně pomocí kontinuální monitorace glukózy (CGM) nebo při tzv. smíšeném zátěžovém testu. I pokud se stav nepodaří „chytit“ přímo při vyšetření, lze diagnózu obvykle stanovit na základě souvislostí.

Základem léčby je režimové opatření: častější malé porce, omezení rychlých cukrů, kombinace sacharidů s bílkovinami a tuky a preference potravin s nízkým glykemickým indexem (spíše málo a pomalu zvyšující hodnotu glykémie). Málo kdy je nutná nějaká farmakologická léčba.

Určitě bych doporučil obrátit se především na pracoviště, kde byl bariatrický výkon proveden, protože mají s těmito komplikacemi největší zkušenost a znají váš konkrétní typ operace.  

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)