Cukrovka a komplikace

Odpověď

Dobrý den,

děkujeme za Váš dotaz.

Diabetes 2. typu léčený inzulínem sám o sobě neznamená, že by člověk nemohl pracovat nebo si najít zaměstnání. Rozhodující je zejména to, jak dobře je diabetes kompenzován, zda se u Vás vyskytují hypoglykémie a zda již máte některé komplikace diabetu (např. postižení zraku, nervů, ledvin či srdce).

Některá zaměstnání mohou být pro osoby léčené inzulínem omezena, zejména pokud zahrnují řízení některých dopravních prostředků, práci ve výškách, obsluhu nebezpečných strojů nebo jiné činnosti, při nichž by náhlá hypoglykémie mohla představovat riziko.

Při výšce 183 cm a hmotnosti 110 kg se navíc jedná o obezitu I. stupně, jejíž léčba a případné snížení hmotnosti mohou přispět ke zlepšení kompenzace diabetu i celkového zdravotního stavu.

Pro konkrétnější radu bychom potřebovali vědět, jaké komplikace diabetu máte, jak často se u Vás vyskytují hypoglykémie a o jaký druh zaměstnání se ucházíte.

Přejeme Vám, aby se Vám podařilo najít zaměstnání odpovídající Vašemu zdravotnímu stavu i kvalifikaci.

(odpovídá PharmDr. Rostislav Šimek, Panax Co, s.r.o. Praha)

Odpověď

Milá Jano,

ano, je zcela možné, že vaše zažívací obtíže souvisejí s léčbou, a to jak s Ozempicem, tak se Sioforem (metforminem).

Ozempic (semaglutid) často způsobuje nevolnost, pocit plnosti, nadýmání, bolesti břicha, ale také průjmy. Tyto potíže se mohou objevit i po delší době léčby.

Siofor (metformin) je dokonce jedním z nejčastějších léků způsobujících průjmy a zažívací obtíže. U některých pacientů se obtíže objeví nebo zhorší i po letech užívání, zvláště při vyšších dávkách (1000 mg 2× denně). Je ale pravdou, že určité zažívací problémy u osob s nadváhou, kteří jedí více, než by měly, je někdy i mírně „žádoucím“ efektem.

Postup vaší diabetoložky považuji za rozumný. Krátkodobé vysazení na několik dní může pomoci zjistit, zda jsou příčinou skutečně léky.

Neměl bych velké obavy, že by během tří dnů došlo k nějakému nebezpečnému vzestupu glykémií. Hodnoty sice mohou přechodně stoupnout, ale právě proto si je máte měřit a zapisovat. Pokud by se opakovaně objevovaly hodnoty nad 15–18 mmol/l nebo byste měla výraznou žízeň, časté močení či celkové zhoršení stavu, kontaktujte svého lékaře dříve.

Ve Vašem případě (55 let, 155 cm, 80 kg; BMI přibližně 33 kg/m²) by bylo vhodné, pokud se potvrdí intolerance metforminu, zvážit s diabetologem některou z těchto možností:

- nižší dávku metforminu,

- formu s prodlouženým uvolňováním (XR/Prolong),

- návrat k léčbě ze skupiny GLP-1 receptorových agonistů v jiné dávce či jiným přípravkem,

- případně přidání nebo náhradu lékem ze skupiny SGLT2 inhibitorů (např. empagliflozin, dapagliflozin), pokud nejsou kontraindikace.

Ještě bych se zeptal: Jak dlouho ty průjmy trvají, kolikrát denně chodíte na stolici a zda jste během posledních měsíců zhubla? Tyto informace by pomohly odlišit nežádoucí účinek léků od jiné příčiny zažívacích obtíží.

Doporučení redakce:
Možná by Vás mohly zaujmout naše fotojídelníčky https://www.cukrovka.cz/dietni-jidelnicek, zadejte si do dialogových rámečků 150 g, 175 g, 200 g, nebo 250 g sacharidů na den, dále jestli chcete jídelníček se svačinami či bez, počet dnů v týdnu, pro které chcete jídelníček vytvořit, klikněte na "Generovat náhodně" a vytvoří se Vám pestrý jídelníček, kde nepřekročíte zvolenou denní dávku sacharidů. Pokud vám nějaké jídlo nebude vyhovovat, myší si kliknete na přehled jídel a můžete je dle libosti měnit - ve výsledku ale bude vždy zvolená dávka sacharidů na den. Najedete-li myší na "Postup přípravy" objeví se rámeček s návodem, jak jídlo připravit a "fotojídelníčky jsou to proto, že když si budete dále klikat na obrázek jídla, bude se zvětšovat do maximální velkosti, aby bylo krásně vidět, motivovalo Vás a naladilo Vaše chuťové pohárky :-)

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Blanko,

takto dlouho trvající hypoglykemie je samozřejmě nepříjemná a potenciálně nebezpečná situace, zvlášť když žijete sama. Pokud ale byly nízké hodnoty potvrzené i glukometrem, pak skutečně nešlo jen o chybu senzoru. Jednorázově se podobná epizoda může stát i velmi zkušenému diabetikovi a sama o sobě ještě nemusí znamenat zásadní problém. Pokud by se ale opakovala, určitě by stálo za to upravit dávky inzulínu a situaci podrobněji probrat s diabetologem.

Vy ovšem neuvádíte, jak vysoké dávky inzulínu si dáváte a také, zda jde o dávkování dlouhodobé, nebo zda třeba nebyly dávky nedávno zvýšené či případně nebyl inzulín nasazen teprve nově. Také nepopisujete, zda jste měla jasné projevy hypoglykémie, např. zda jste byla zmatená, bylo vám nevolno, potila jste se, bušilo vám hodně srdce apod. To vše je důležité, pro moje posuzování.

Protrahovaná hypoglykémie se může vyskytovat po předchozí delší fyzické zátěži, např. dlouhém výletě trvajícím několik hodin. Příčinou může být také jídlo, které obsahovala méně sacharidů než obvykle, případně téměř žádné sacharidy, dále požití alkoholu nebo větší zažívací obtíže, např. zvracení.

Při znalosti, jak to v životě chodí, bych ale hledal zejména tyto příčiny:

Navzdory používání „chytrého inzulínového pera“ jste přece jenom z nějakého důvodu mohla inzulín podat opakovaně. Mně se např. občas stane, že nemohu najít klíče. Dušuji se, že je vždy dávám na stejné místo, a ony tam nejsou. Potom přijde moje žena, najde je na tom místě, o kterém mluvím, a prostě je tam najde. Vysvětlit to neumím, ale prostě jsem je přehlédnul, a to opakovaně.

Mohlo také dojít k záměně per. Dlouze působící inzulín se většinou používá ve větší dávce. Mohlo se stát, že jste si podala nadměrnou dávku rychle působícího inzulínu.

Je také možné, že jste z nějakého důvodu si zapomněla dát večeři. I to se může stát, aniž si to člověk uvědomí.

Pokud by se stav ještě opakoval, určitě se poraďte se svým lékařem – byla by pravděpodobně vhodná změna dávkování.

Kromě toho, pokud používáte senzor Free Style Libre, bylo by vhodné jej propojit s vaším telefonem. Tam by se pak daly nastavit hlasité alarmy při klesající hodnotě glykémie a při hodnotách vysloveně odpovídajícím již hypoglykémii. To by vás mělo včas varovat během noci. Alarmy umí vydávat také novější typ čtečky pro vaše senzory.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Omlouváme se za opožděnu odpověď

Dobrý den,

děkujeme za Váš podrobný dotaz.

Z toho, co popisujete, se zdá, že Vás v současné době více omezuje nízká tělesná hmotnost a velmi restriktivní jídelníček než samotný prediabetes. Pokud máte dlouhodobě nízkou hmotnost, nemáte nadbytečný tuk, pravidelně se pohybujete a hodnoty HbA1c se již rok pohybují v normálním rozmezí (23–30 mmol/mol), pak by v tuto chvíli mělo být prioritou zajistit dostatečný energetický příjem z potravin, které dobře tolerujete.

Není vhodné se obávat zařazení komplexních sacharidů (např. pohanky, jáhel, celozrnné rýže či dalších obilovin, které snášíte), pokud Vám pomáhají udržet nebo zvýšit hmotnost. Samotná genetická zátěž ještě neznamená, že se diabetes 2. typu nevyhnutelně rozvine. Velmi příznivé naopak je, že jste štíhlá, fyzicky aktivní a máte dlouhodobě normální glykovaný hemoglobin.

Kolísání ranní glykémie v rozmezí kolem 5,5–5,7 mmol/l nemusí samo o sobě znamenat progresi prediabetu a může být ovlivněno řadou faktorů, včetně stresu, hormonálních změn či předchozích zdravotních obtíží.

Vzhledem k Vašim četným alergiím a intolerancím by bylo vhodné, aby byl jídelníček sestaven individuálně zkušeným nutričním terapeutem se znalostí potravinových alergií. Obecně však lze říci, že pokud je pacient podvyživený nebo má významný problém s udržením hmotnosti, bývá prioritou zajistit dostatečný příjem energie z potravin, které dobře toleruje, a teprve následně řešit případné drobné odchylky v glykémiích.

Přejeme Vám, aby se podařilo nalézt vyhovující jídelníček, který umožní zlepšení výživového stavu a současně zachová dobrou metabolickou kompenzaci.

(odpovídá PharmDr. Rostislav Šimek, Panax Co, s.r.o. Praha)

Odpověď

Milá Petro,

základem léčby syndromu diabetické nohy jsou:

Chirurgické ošetření – odstranění nekrotických a infikovaných částí, pravidelná toaleta rány

Imobilizace – znehybnění, aby rána mohla srůstat, aby zůstaly stehy pevné a zejména aby se pohybem a zatížením nešířila infekce

Antibiotická léčba, nejlépe podle zjištěné citlivosti bakteriálních kmenů podle vzorku odebraného při operaci.

Berle jsou naprosto nutné, ale i tak se na operovanou nohu nesmí došlapovat. To je velmi častá a závažná chyba, která pak může vést k dalšímu šíření infekce a k tomu, že je nutno amputovat znovu o etáž výše.

Kontrolní rentgen se dělá podle uvážení lékaře. Dělat to příliš brzy je zbytečné. Může na něm být patrné, zda se zánět nešíří do kosti, což by bylo závažné.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

(odpovídá PharmDr. Rostislav Šimek, Panax Co, s.r.o. Praha)

Odpověď

Milá Jano,

u diabetu 1. typu po zahájení léčby inzulinem může dojít k určitému nárůstu hmotnosti, ale přírůstek 12 kg spolu s pocitem otoků, dušností a zvětšováním břicha určitě nelze automaticky považovat jen za „následek inzulinu“. Bylo by vhodné co nejdříve probrat s praktickým lékařem či internistou možnost zadržování tekutin – tedy vyšetření srdce, ledvin, jater, případně žilního systému. Důležité jsou krevní testy, moč, funkce ledvin, albumin, NT-proBNP a často i echokardiografie. Samotná normální hodnota TSH ještě nevysvětluje vaše obtíže. Z diabetologického hlediska by stálo za úvahu zkontrolovat také celkovou denní dávku inzulinu, jídelníček a případně zvážit léčbu podporující hubnutí, pokud by byla vhodná a bezpečná. Do té doby bych doporučil omezit nadbytečný příjem soli, pravidelně sledovat hmotnost a otoky a při zhoršování dušnosti nebo rychlém přibývání vyhledat lékaře neodkladně.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

dlouhodobá únava u diabetu 1. typu rozhodně není něco, co by bylo „normální a musí se vydržet“. To, co popisujete – výrazná únava, snížená výkonnost v práci a vyčerpání i po běžných činnostech – si zaslouží podrobnější vyšetření.

Po tolika letech trvání diabetu může mít únava více příčin, například:
– kolísání glykémií (vyšší nebo naopak časté hypoglykémie)
– chudokrevnost (anémie)
– porucha funkce štítné žlázy (u diabetu 1. typu poměrně častá)
– nedostatek některých vitamínů (např. B12)
– chronické komplikace diabetu (např. postižení ledvin)
– celkové přetížení organismu a pracovní zátěž

Doporučil bych proto obrátit se na svého diabetologa nebo praktického lékaře a požádat o cílené dovyšetření (krevní obraz, štítná žláza – TSH, ledvinné parametry, případně další dle stavu).

Invalidní důchod

Samotná diagnóza diabetu 1. typu obvykle k přiznání invalidního důchodu nestačí. Posuzuje se vždy:
– celkový zdravotní stav
– přítomnost komplikací diabetu (např. neuropatie, retinopatie, nefropatie apod.)
– dopad na pracovní schopnost

Nárok na invalidní důchod vzniká tehdy, pokud dojde k poklesu pracovní schopnosti alespoň o 35 % (1. stupeň invalidity). U diabetu to bývá přiznáváno spíše v případech, kdy jsou přítomny výraznější komplikace nebo opakované závažné výkyvy glykémií.

Co můžete udělat nyní

– řešit únavu primárně zdravotně (vyšetření)
– probrat s lékařem i možnost úpravy léčby nebo režimu
– případně požádat o posudek zdravotního stavu (praktický lékař vás může nasměrovat)
– zvážit i úpravu pracovního zatížení

Shrnutí:
Vaše obtíže nejsou zanedbatelné a je určitě správné je řešit. Invalidní důchod nelze vyloučit, ale rozhodující bude celkový zdravotní stav a případné komplikace diabetu. Prvním krokem by mělo být důkladné lékařské vyšetření příčiny únavy.

DOPLŇUJÍÉCÍ ODPOVĚĎ na doplňující dotaz:

děkuji za doplnění informací. Z toho, co popisujete, je vidět, že Vaše obtíže nejsou jen „běžná únava“, ale že Vás dlouhodobě výrazně omezují v běžném fungování i pracovním životě.

Dlouholetý diabetes 1. typu v kombinaci s hypertenzí, chronickým stresem, psychickým vyčerpáním a celkovou fyzickou zátěží může organismus velmi zatěžovat. Hodnoty tlaku, které uvádíte při návštěvě lékaře (kolem 193/87), jsou velmi vysoké a samy o sobě mohou přispívat k únavě, napětí, bolestem hlavy, horší koncentraci i psychickému vyčerpání.

To, že:
– nezvládáte stresové situace
– dochází u Vás k plačtivosti v zaměstnání
– máte problémy se soustředěním a běžnými úkoly
– po práci nemáte sílu ani na základní domácí činnosti

už skutečně ukazuje na stav, který by měl být řešen komplexně, nejen samotným Neurolem nebo vitaminy.

Velmi důležité nyní je probrat situaci nejen s diabetologem a praktickým lékařem, ale pravděpodobně i s psychiatrem nebo psychologem. Dlouhodobé psychické přetížení, úzkostný stav nebo syndrom vyhoření mohou výrazně zhoršovat jak kvalitu života, tak i kompenzaci diabetu a krevního tlaku.

Také informace o dlouhodobém zánětlivém onemocnění dutiny ústní a ztrátě chrupu ukazuje, že organismus byl řadu let zatěžován chronickým zánětem, který může s diabetem úzce souviset.

V této situaci bych Vám určitě doporučil:
– podrobné interní a laboratorní vyšetření
– zhodnocení psychického stavu specialistou
– posouzení pracovní zátěže a případně pracovní neschopnosti či úpravy pracovních podmínek
– konzultaci možnosti podání žádosti o invalidní důchod

Na rozdíl od původního dotazu zde již nejde pouze o samotnou diagnózu diabetu, ale o souběh více zdravotních problémů, které mohou významně snižovat pracovní schopnost a kvalitu života. Posouzení invalidity samozřejmě vždy provádí posudkový lékař České správy sociálního zabezpečení, ale Vaše obtíže bych určitě nepodceňoval a bylo by vhodné je začít systematicky dokumentovat ve zdravotní dokumentaci.

Přeji Vám, abyste situaci začala řešit včas a nezůstávala na vše sama. Obtíže, které popisujete, si zaslouží odbornou pomoc a podporu.

(odpovídá PharmDr. Rostislav Šimek, Panax Co, s.r.o. Praha)

Odpověď

Dobrý den,

růže (erysipel) je u pacientů s cukrovkou závažná bakteriální infekce kůže a podkoží, která vyžaduje rychlou léčbu. U diabetiků bývá průběh často těžší a hojení pomalejší, proto je potřeba nepodcenit situaci.

Jak růži poznat
Typicky se objeví zarudnutí kůže, které je teplé, bolestivé, ostře ohraničené a může se rychle šířit. Často bývá přítomna horečka, zimnice, celková slabost. Nejčastěji postihuje právě dolní končetiny.

Zásadní je včasná léčba antibiotiky
Základem léčby jsou antibiotika předepsaná lékařem.
Podle stavu:

• lehčí průběh lze léčit tabletami doma,
• při horším stavu (horečka, rychlé šíření, vyšší věk, diabetes) je často nutná léčba v nemocnici a antibiotika do žíly.

Vzhledem k Vašemu věku a diabetu a nadváze (BMI cca 34) je důležité spíše dříve než později zvážit vyšetření lékařem.

Klidový režim a péče o nohu
Důležité je:

• klid na lůžku,
• zvednutí postižené končetiny (proti otoku),
• sledování rozsahu zarudnutí (např. si ho lehce označit).

Velmi důležitá je kompenzace cukrovky
Infekce obvykle vede ke zvýšení glykémie.
Je často nutné:

• častěji měřit cukr,
• případně upravit dávky inzulínu po domluvě s lékařem.

Špatně kompenzovaný diabetes hojení výrazně zhoršuje.

Péče o vstupní bránu infekce
Růže často vzniká přes drobné poranění kůže (praskliny, mykóza mezi prsty, oděrky).
Je důležité:

• ošetřit plísně na nohou,
• udržovat kůži hydratovanou,
• zabránit dalšímu poranění.

Kdy okamžitě k lékaři

• rychlé šíření zarudnutí
• vysoká horečka
• silná bolest
• zhoršení celkového stavu
• pokud se stav nelepší do 1–2 dnů od zahájení léčby

Shrnutí
Růže na noze u diabetika je stav, který vždy patří do rukou lékaře a vyžaduje antibiotickou léčbu. Důležitá je rychlá reakce, klidový režim, kontrola glykémie a pečlivá péče o kůži.

V tomto konkrétním případě (vyšší věk, diabetes, nadváha) bych doporučil neotálet a řešit stav co nejdříve s lékařem, případně i zvážit nemocniční léčbu podle závažnosti.

(odpovídá PharmDr. Rostislav Šimek, Panax Co, s.r.o. Praha)

Odpověď

Milý Tomáši, ano, bohužel je to možné – diabetická neuropatie má často kolísavý průběh a obtíže se mohou znovu zhoršit i tehdy, když máte glykémie relativně dobře kompenzované. Roli mohou hrát i jiné faktory než samotný cukr, například kolísání glykémie (nejen průměrná hodnota), nachlazení či jiná infekce, fyzická zátěž, nedostatek vitaminu B12 (zejména při léčbě metforminem), zhoršení prokrvení končetin nebo i změny v léčbě či stres. Pokud jde jen o krátkodobé zhoršení v řádu dnů, často se stav zase upraví, ale pokud by potíže trvaly déle, zhoršovaly se nebo byly výraznější než dříve, je vhodné to probrat s lékařem – může zkontrolovat kompenzaci diabetu podrobněji, případně doplnit vyšetření a upravit léčbu bolesti neuropatie.

V praxi se dobře uplatňuje pravidelné cvičení, např. delší chůze a podobně. Apeluji také na dobré boty a ponožky. Co naopak není moc dobré, je dlouhé stání na místě, někdy i dlouhé sezení. Pokud je to pro vás možné, je vhodné se hodně pohybovat.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)