celoživotní diabetes, hypertenze, stres a nárok na invalidní důchod

Odpověď

Dobrý den, paní Lenko,

pokud užíváte Siofor Prolong 1000 mg pravidelně jednou denně večer a dnes jste si svou obvyklou tabletu omylem vzala již ráno, večer si další tabletu neberte. Dnešní dávku jste již užila. V léčbě pokračujte zítra večer v obvyklou dobu.

Siofor Prolong obsahuje metformin s prodlouženým uvolňováním. Samotný metformin obvykle nezpůsobuje hypoglykémii (nízkou hladinu cukru v krvi). Pokud však užíváte také inzulin nebo některé další léky na cukrovku, riziko hypoglykémie může být vyšší.

Pokud by se objevily výrazné obtíže nebo jste omylem užila více tablet, poraďte se s lékařem.

Odpověď

Milá Deniso,

chápu že vás opakované poklesy znepokojují. Z uvedeného rozpisu dávek ale nelze poznat, která dávka je příčinou. Důležité vědět, kdy přesně glykémie klesá, za jak dlouho po dávce, respektive po jídle a po jakém jídle. Také, zda následovala nějaká větší fyzická aktivita. V začátku diabetu se potřeba inzulinu může měnit. Sekrece inzulínu se může částečně na nějakou dobu vzpamatovat, takže potřeba injekčního inzulínu se mění.

Pokud pokles přichází pravidelně odpoledne, můžete například posoudit dávku rychlého inzulinu před obědem, množství sacharidů v obědě, dobu mezi jídlem a inzulinem nebo odpolední pohyb. Noční pokles může souviset s večerním inzulinem k jídlu, pohybem během dne nebo s bazální dávkou Tresiby. Jsou to možnosti k prověření, ne něco, co lze rozhodnout jen podle tohoto rozpisu. Pravděpodobně používáte senzor hladiny glukózy, a tak by bylo vhodné vše posoudit s dětským diabetologem nad staženými daty ze senzoru spolu s poznámkami, kdy a jaké bylo jídlo. Dávky můžete sama lehce upravit, ale zásadnější změny dělejte raději spolu s vaším dětským diabetologem.

Je také důležité dobře nastavit varovná hlášení na monitoru senzoru hladiny glukózy, zpravidla mobilním telefonu. Pohledem na momentální vývoj hodnot můžete také hypoglykémii včas předvídat a reagovat preventivně malým množstvím sacharidů. V tomto období, kdy se oba hodně učíte, nemusí být nutně glykémie ideální a může být lehce zvýšená, i když pokud možno nikoliv nad 10 mmol/l. Postupně se citlivost na inzulín a potřeba inzulínu ustálí a vy se to naučíte zvládat lépe a snáze. Může být také brzy vhodné používat inzulínovou pumpu, která je dnes propojená se senzorem a „sama“ dokáže provádět mírné úpravy, aby se hypoglykémie vyskytovaly co nejméně.

Obecně platí, že pokud se hypoglykémie vyskytují na lačno, tedy déle po jídle (3 hod. a více), tak může pomoci snížení dávky bazálního inzulínu. Pokud jsou naopak hypoglykémie poměrně brzy po jídle, např. za 1 až 2 hod., často pomůže snížení dávek k jídlu nebo zvýšení obsahu sacharidů v jídle či malá svačina bez podání inzulínu.

V každém případě se ale poraďte s vaším dětským diabetologem. Určitě se vše brzy naučíte a váš syn také, takže později nebude vyrovnání diabetu takový problém. A později budete již oba žít skoro normálním životem.

Odpověď

Dobrý den,

únava během dne, zvýšený hlad i po jídle a chuť na sladké mohou souviset s horší kompenzací cukrovky nebo s většími výkyvy glykémie. Častější močení se může objevovat při vyšších hodnotách cukru v krvi, ale samotných 5 návštěv toalety přes den a 1× v noci ještě nemusí být abnormální – záleží také na množství vypitých tekutin, užívaných lécích a dalších okolnostech.

Při hmotnosti 84 kg a výšce 154 cm vychází BMI přibližně 35,4 kg/m², tedy obezita 2. stupně. Ta významně zvyšuje riziko inzulinové rezistence a diabetu 2. typu a může se podílet i na zvýšeném hladu a horší kompenzaci glykémie.

Pokud už diabetes máte, bylo by důležité znát hlavně:

• hodnotu glykémie nalačno,
• glykémii přibližně 2 hodiny po jídle,
• poslední hodnotu glykovaného hemoglobinu (HbA1c),
• a jaké léky na cukrovku užíváte.

Více o dlouhodobé kompenzaci diabetu najdete v našem hesle Glykovaný hemoglobin (HbA1c).

Pokud diabetes zatím diagnostikovaný nemáte, vzhledem k únavě, zvýšenému hladu a obezitě 2. stupně bych doporučil nechat zkontrolovat glykémii nalačno a HbA1c. Pokud by se přidala výrazná žízeň, velmi časté močení, nechtěné hubnutí nebo opakovaně vysoké hodnoty glykémie, je vhodné vyšetření neodkládat.

Více o zvýšené glykémii najdete také v našem hesle Hyperglykémie.

Odpověď

Dobrý den,

váš dotaz je velmi na místě, protože u semaglutidu (Ozempic) skutečně existují některá důležitá upozornění týkající se zraku.

Ve vašem případě je potřeba oddělit tři různé oční diagnózy: diabetickou retinopatii, makulární degeneraci a glaukom. Nejvíce dat se týká právě diabetické retinopatie. U pacientů s již přítomnou retinopatií, zejména pokud jsou léčeni inzulinem, bylo při léčbě semaglutidem pozorováno častější zhoršení retinopatie. Souvisí to pravděpodobně hlavně s rychlým zlepšením kompenzace diabetu, které může přechodně retinopatii zhoršit. Proto se u pacientů s retinopatií doporučuje opatrnost a pečlivé oční sledování. European Medicines Agency (EMA)

Nově je navíc u semaglutidu popsán také velmi vzácný nežádoucí účinek nazývaný NAION – nearteritická přední ischemická neuropatie zrakového nervu. SÚKL uvádí, že jde o velmi vzácnou komplikaci, přibližně do 1 případu na 10 000 osob léčených za rok. Pokud by během léčby došlo k náhlé ztrátě zraku nebo rychlému zhoršení vidění, je nutné neprodleně kontaktovat lékaře. SÚKL

U makulární degenerace a glaukomu není v současnosti prokázáno, že by semaglutid běžně tato onemocnění zhoršoval stejným mechanismem jako diabetickou retinopatii. Vzhledem k tomu, že máte více očních diagnóz současně, bych ale považoval za rozumné, aby případné zahájení léčby Ozempicem bylo předem konzultováno i s vaším oftalmologem.

Druhá důležitá věc je, že máte LADA, tedy formu diabetu 1. typu. Ozempic je schválen pro léčbu diabetu 2. typu, takže u vás by skutečně šlo o použití mimo schválenou indikaci, tedy „off-label“. SÚKL připouští použití léku off-label v určitých situacích, ale pacient má být o této skutečnosti informován a léčba má být pečlivě zvážena. SÚKL

Současně je pravda, že se dnes GLP-1 agonisté u některých pacientů s diabetem 1. typu zkoumají jako doplněk k inzulinu, zejména pokud je problémem nárůst hmotnosti a vysoká potřeba inzulinu. Novější souhrnné studie ukazují, že mohou snižovat hmotnost a denní dávku inzulinu, ale nejde zatím o standardní léčbu DM1 a je potřeba opatrnost kvůli zažívacím nežádoucím účinkům a riziku poruch kompenzace. PubMed

Ve vašem případě je přitom kompenzace diabetu výborná: uvádíte TIR nad 90 % a HbA1c 39–42 mmol/mol. To znamená, že cílem případné léčby Ozempicem by u vás nebylo primárně další snížení glykémie, ale spíše redukce hmotnosti a případně snížení potřeby inzulinu. O to důležitější je postupovat opatrně, aby nedošlo k příliš rychlému zlepšení glykémie a tím k možnému zhoršení retinopatie.

Při hmotnosti 85 kg a výšce 165 cm vychází BMI přibližně 31,2 kg/m², tedy obezita 1. stupně. Je tedy pochopitelné, že diabetolog o léčbě GLP-1 agonistou uvažuje.

U pacientů s diabetem 1. typu se případná léčba zaměřená na snížení hmotnosti posuzuje individuálně a odděleně od samotné inzulinové léčby. Pokud by semaglutid nebyl vzhledem k očnímu nálezu vhodný, je možné s diabetologem a případně obezitologem probrat jiné možnosti léčby obezity. Výběr ale závisí na celkovém zdravotním stavu, současné medikaci a kontraindikacích. Vzhledem k vaší retinopatii, makulární degeneraci a glaukomu by bylo vhodné každou takovou léčbu předem konzultovat také s oftalmologem.

Za nejrozumnější bych ve vašem případě považoval:

• před zahájením léčby zjistit, zda je retinopatie stabilní,
• probrat léčbu s oftalmologem,
• pokud by se semaglutid nasadil, začít opatrně a sledovat nejen glykémii, ale i zrak,
• při jakémkoli náhlém zhoršení vidění kontaktovat lékaře okamžitě.

Více o mechanismu těchto léků najdete v našem hesle Agonisté receptoru GLP-1 a o očních komplikacích diabetu v hesle Diabetická retinopatie.

Ozempic u vás není automaticky vyloučen, ale kvůli již přítomné retinopatii a dalším očním diagnózám bych jeho nasazení považoval za léčbu, která má být předem sladěna mezi diabetologem a oftalmologem.

Odpověď

Dobrý den,

ano, cukrovka s vašimi potížemi souviset může, ale z popisu nelze říci, že jde „jen o neuropatii“.

Diabetická periferní neuropatie může způsobovat nejen pálení nebo brnění, ale také svalovou slabost, poruchu citlivosti a zhoršení chůze. U neobvyklých nebo postupně se zhoršujících obtíží je ale potřeba vyloučit i jiné příčiny. Více o tom najdete v našem novém článku Diabetická neuropatie aneb postižení nervů. 

Ve vašem případě je důležité, že se potíže během tří let zhoršují, vzdálenost, kterou zvládnete ujít, se zkrátila z asi 5 km na přibližně 2 km, „šoupete“ nohama a cítíte slabost. To už je důvod k cílenému vyšetření, zejména neurologickému, případně doplnění EMG. U diabetické neuropatie se podle potřeby vyšetřuje citlivost, reflexy a nervové vedení. 

Současně je potřeba myslet i na zhoršené prokrvení dolních končetin. Ischemická choroba dolních končetin se u diabetiků může projevovat potížemi při chůzi a kvůli současné neuropatii nemusí být typická bolest vždy výrazná. Více najdete v hesle Ischemická choroba dolních končetin. 

Doporučil bych proto, aby praktický lékař nebo diabetolog zhodnotil:

• neurologický nález a sílu dolních končetin,
• citlivost a reflexy,
• prokrvení nohou a pulzace,
• případně EMG a cévní vyšetření,
• a také kompenzaci diabetu včetně HbA1c.

Samotná hodnota glykémie 8–10 mmol/l ještě neříká, jak dlouhodobě je diabetes kompenzován; k tomu je důležitý glykovaný hemoglobin HbA1c.

Stručně: cukrovka může být součástí příčiny, ale progresivní slabost a porucha chůze by se neměly automaticky připsat jen diabetické neuropatii. Je vhodné neurologické a podle nálezu i cévní vyšetření.

Pokud by se objevila náhlá nová slabost jedné strany těla, porucha řeči, pokles koutku nebo náhlá výrazná porucha rovnováhy, je nutné volat 155.