Léčba - 6.1 Léčiva používaná k terapii diabetu
Pracoviště: Centrum diabetologie, IKEM Praha
Vloženo: 14. 6. 2022
Diabetes mellitus je chronické, etiopatogeneticky heterogenní onemocnění, jehož základním rysem je hyperglykémie. Vzniká v důsledku nedostatečného účinku inzulinu, při jeho absolutním nebo relativním nedostatku, a je doprovázen komplexní poruchou metabolismu cukrů, tuků a bílkovin. Na podkladě této poruchy se postupně rozvíjejí cévní komplikace diabetu, jako je diabetická retinopatie, nefropatie, neuropatie, akcelerovaná ateroskleróza a syndrom diabetické nohy. Diabetický syndrom se rozděluje do několika základních typů: diabetes mellitus 1. typu, diabetes mellitus 2. typu, gestační diabetes a ostatní specifické typy diabetu.
V České republice bylo podle statistiky Národního registru hrazených zdravotnických služeb (NRHZS) za rok 2019 evidováno 1 045 583 pacientů s diabetem (Zdravotnická ročenka ÚZIS 2019), z nichž 784 036 bylo léčeno některým z antidiabetik. Z celkového počtu pacientů s poruchou glukózového metabolismu tvoří největší podíl diabetes mellitus 2. typu (84 %), druhou nejpočetnější skupinou jsou osoby s poruchou glukózové tolerance (7,8 %) a dále nemocní s diabetes mellitus 1. typu (6,8 %). Předpokládá se, že asi jedna čtvrtina ze skutečného počtu diabetiků není diagnostikována. Výskyt komplikací diabetu zatím není v novějších registrech zohledněn a poslední informace jsou z konce roku 2016. V té době bylo v ČR registrováno 106 682 nemocných s diabetickou nefropatií (z toho 40 229 ve stadiu chronické nedostatečnosti ledvin), 95 100 nemocných s diabetickou retinopatií (z toho 2267 nevidomých) a přibližně 42 000 nemocných s diabetickou nohou (z toho více než 9000 po amputaci dolní končetiny).
Cílem péče o nemocné s diabetem je dosáhnout co nejlepší kvality života, dlouhodobě udržet optimální metabolickou kompenzaci a zpomalit vznik a rozvoj chronických cévních komplikací diabetu, a snížit tak celkovou mortalitu a morbiditu, zejména související s kardiovaskulárními komplikacemi (především se srdeční nedostatečností) a s nádory. Ukazatele kvality léčby zahrnují biochemické parametry týkající se nejen kontroly glykémie, ale také hodnot plazmatických hladin lipidů, krevního tlaku a tělesné hmotnosti. Léčebné cíle, uvedené v tabulce, odpovídají fyziologickým hodnotám, jejichž dosažení je žádoucí z hlediska prevence komplikací diabetu. U některých nemocných však těchto hodnot nelze docílit, nebo jich lze dosáhnout pouze za cenu snížení kvality života. U každého diabetika se proto stanovují individuální cíle léčby, a to s ohledem na jeho věk, zaměstnání a fyzickou aktivitu, v úvahu se berou též případné komplikace diabetu či přítomnost přidružených onemocnění a sociální zázemí pacienta.
Zcela nezbytná je aktivní spolupráce nemocného. Edukace je považována za základní léčebný prostředek.
U nemocných s diabetem 2. typu je léčba zahajována režimovými opatřeními (tj. dietou, obvykle hypokalorickou, a pokusem o zvýšení fyzické aktivity) současně s monoterapií metforminem, který je pro ně lékem první volby. Pokud není kontraindikován, mělo by být jeho podávání zahájeno ihned po záchytu onemocnění. Jestliže není dosaženo uspokojivé kompenzace, přistupuje se ke kombinované léčbě antidiabetiky včetně inzulinu. Přitom stále platí, že metformin (při absenci kontraindikace) má být základní složkou těchto kombinací. V současné době je ke klinickému použití registrována řada antidiabetik, která efektivně a srovnatelně snižují glykémii, avšak liší se svým bezpečnostním profilem a efektem na vybrané komorbidity.
Při přidávání dalších farmak do kombinované léčby se dává přednost bezpečným antidiabetikům, která nevedou k hypoglykémiím (metformin, analoga GLP-1, glifloziny, glitazony, gliptiny) ani hmotnostním přírůstkům (metformin, analoga GLP-1, glifloziny, gliptiny).
U diabetiků s vybranými komorbiditami by mělo být nezávisle na hladině glykovaného hemoglobinu (HbA1c) použito do kombinace s metforminem antidiabetikum s prokázaným příznivým efektem na dané přidružené onemocnění. U osob s vysokým kardiovaskulárním rizikem souvisejícím s aterosklerózou (ASCVD - Atherosclerosis Related Cardiovascular Disease) se jedná o empagliflozin, canagliflozin, liraglutid, semaglutid, dulaglutid a albiglutid. U osob s rizikem srdeční nedostatečnosti je na místě použití některého z gliflozinů (empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin či ertugliflozin). U osob s diabetickým onemocněním ledvin je přínosný empagliflozin, canagliflozin a dapagliflozin.
U nemocných s diabetem 1. typu je nezbytná aplikace inzulinu v intenzifikovaném inzulinovém režimu, který napodobuje endogenní sekreci inzulinu a je sladěn s příjmem potravy a mírou fyzické aktivity. Potřeba inzulinu je u diabetu 1. typu trvalá a jeho podávání nelze přerušit. Zejména je třeba pamatovat na aplikaci bazálního inzulinu, tedy inzulinu, který pokryje jeho bazální potřebu v nočních hodinách. Předpokladem úspěšné intenzifikované inzulinové terapie (bez ohledu na typ diabetu) je selfmonitoring glykémií (glukometrem nebo pomocí kontinuálního monitorování glukózovými senzory) a samostatné úpravy dávek inzulinu (viz kapitolu 6.1.1.5).
Spolu se snahou o normoglykémii se v prevenci chronických cévních komplikací diabetu uplatňuje komplex opatření, která zahrnují léčbu hypertenze, hyperlipidémie a obezity a dále zákaz kouření.
DOPORUČENÉ CÍLOVÉ HODNOTY PŘI LÉČBĚ
DOSPĚLÉHO NEMOCNÉHO S DIABETEM
| ukazatel | cílová hodnota |
|---|---|
| HbA1c* (mmol/mol) | < 45 (< 60) |
| glykémie v žilní plazmě | |
| - nalačno (mmol/l) | ≤ 6,0 (< 7) |
| glykémie v plné kapilární krvi (selfmonitoring) | |
| - nalačno (mmol/l) | 4,0-6,0 (< 8) |
| - postprandiální (mmol/l) | 5,0-7,5 (< 9) |
| krevní tlak (mmHg) | < 130/80 (< 140/90) |
| celkový cholesterol (mmol/l) | < 4,5 |
| LDL-cholesterol (mmol/l) | < 2,5 (< 1,8 a současně jeho snížení na 50 % výchozí hodnoty) |
| HDL-cholesterol (mmol/l) | |
| - muži | > 1,0 |
| - ženy | > 1,2 |
| triglyceridy (mmol/l) | < 1,7 |
| body mass index** (kg/m2) | 19-25 |
| obvod pasu (cm) | |
| - muži | < 94 |
| - ženy | < 80 |
| celková dávka inzulinu za 24 hodin (IU/kg) |
< 0,6 |
Poznámka:
* HbA1c = glykovaný hemoglobin s normálními hodnotami do 39 mmol/mol
** u nemocných s nadváhou a obezitou je cílem trvale snížit tělesnou hmotnost o 5-10 %
() v závorkách jsou uvedeny doporučené hodnoty pro diabetiky s vysokým kardiovaskulárním rizikem, tyto cílové hodnoty se stanovují individuálně
Zdroj:
Kolektiv autorů. Compendium - Léčiva používaná v podmínkách ČR. 5. vydání (první čtyři vydání vyšla pod názvem Remedia Compendium). Praha: Panax, 2018.
Aktualizace k 1.6.2022.