Obecné

Odpověď

Milá Zoro,

ano, prodělané infekční onemocnění může být příčinou přechodného zvýšení glykémie. To může trvat i několik týdnů, než se dáte úplně dohromady.

Hodnoty ranní glykémie 6,0–6,3 mmol/l, které uvádíte, jsou navíc stále velmi dobré a samy o sobě nejsou důvodem k obavám. Pokud jste se během nemoci méně pohybovala a vynechala pravidelnou fyzickou zátěž (kterou jinak moc doporučuji), změnila stravovací režim nebo užívala některé léky (například kortikoidy), mohlo se to na zvýšení glykémie také podílet.

Doporučil bych pokračovat v běžném měření. Pokud se budete postupně zotavovat, je pravděpodobné, že se glykémie během několika týdnů vrátí k Vašim obvyklým hodnotám. Pokud by však ranní glykémie dále stoupaly, opakovaně byly nad 7 mmol/l nebo by se zhoršil i glykovaný hemoglobin (HbA1c), bylo by vhodné poradit se s vaším diabetologem či praktickým lékařem.

Doporučení redakce:
Možná by Vás mohly zaujmout naše fotojídelníčky https://www.cukrovka.cz/dietni-jidelnicek, zadejte si do dialogových rámečků 150 g, 175 g, 200 g, nebo 250 g sacharidů na den, dále jestli chcete jídelníček se svačinami či bez, počet dnů v týdnu, pro které chcete jídelníček vytvořit a kde nepřekročíte zvolenou denní dávku sacharidů. Pokud vám nějaké jídlo nebude vyhovovat, myší si kliknete na přehled jídel a můžete je dle libosti měnit - ve výsledku ale bude vždy zvolená dávka sacharidů na den. Najedete-li myší na "Postup přípravy" objeví se rámeček s návodem, jak jídlo připravit a "fotojídelníčky jsou to proto, že když si budete dále klikat na obrázek jídla, bude se zvětšovat do maximální velkosti, aby bylo krásně vidět, motivovalo Vás a naladilo Vaše chuťové pohárky :-)

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Jano,

u starší pacientky s diabetem 1. typu a počínající demencí je hlavním cílem léčby bezpečnost a prevence hypoglykemií, nikoliv dosažení téměř normálních glykemií za každou cenu.

U takové pacientky bych považoval za rozumný cíl HbA1c přibližně 58–70 mmol/mol, u některých pacientů s vyšším rizikem hypoglykemií i hodnoty mírně vyšší.

Důležitější než samotný HbA1c je však minimální výskyt hypoglykemií, zejména nočních, dále omezení výkyvů glykémie a zachování přijatelné kvality života.

Pokud pacientka nerozpozná hypoglykemii, není schopna sama měřit glykemii, není schopna samostatně aplikovat inzulín nebo má počínající demenci, pak považuji užívání kontinuální monitorace glukózy (CGM) z medicínského hlediska mimořádně přínosné. Možnost vzdáleného sledování rodinou navíc významně zvyšuje bezpečnost péče.

Současná pravidla pro hrazení senzorů se v posledních letech postupně rozšiřovala a pacienti s diabetem 1. typu léčení intenzifikovaným inzulínovým režimem nebo inzulínovou pumpou mají zpravidla na CGM nárok. Přítomnost demence a závislost na péči rodiny jsou naopak velmi silné argumenty pro pokračování v monitoraci. Konečné posouzení však provádí ošetřující diabetolog podle aktuálních úhradových pravidel zdravotních pojišťoven. Např. osoby s diabetem 2. typu mohou mít senzor hrazený jenom v případě, že jsou léčeny minimálně 3 dávkami inzulínu, dodržují léčebný režim a spolupracují s lékařem.

Poznámka redakce:

posíláme zajímavý odkaz k tématu https://www.cukrovka.cz/poradna/senzor-u-diabetika-ii.stupne

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Milane,

hodnoty glykémie 7–8 mmol/l po dobu 10 let svědčí o poměrně stabilním průběhu diabetu. Aby nedocházelo ke zhoršování, je nejdůležitější udržovat dobrou kompenzaci cukrovky, alespoň trochu zhubnout, kontrolovat krevní tlak, hladinu cholesterolu a nekouřit. To jsou obecná doporučení v podstatě pro každého. Měl byste ale vědět, že i mírně zvýšené hodnoty glykémie mohou zdravotní stav zhoršovat.

Doporučil bych pravidelné kontroly dlouhodobého cukru (HbA1c), každoroční vyšetření očního pozadí, funkce ledvin a kontrolu citlivosti nohou. Důležitý je také dostatek pohybu a snaha o udržení přiměřené tělesné hmotnosti. Při výšce 179 cm a hmotnosti 110 kg by i mírné snížení hmotnosti mohlo mít příznivý vliv na další průběh onemocnění

Doporučení redakce:
Možná by Vás mohly zaujmout naše fotojídelníčky https://www.cukrovka.cz/dietni-jidelnicek, zadejte si do dialogových rámečků 150 g, 175 g, 200 g, nebo 250 g sacharidů na den, dále jestli chcete jídelníček se svačinami či bez, počet dnů v týdnu, pro které chcete jídelníček vytvořit, klikněte na "Generovat náhodně" a vytvoří se Vám pestrý jídelníček, kde nepřekročíte zvolenou denní dávku sacharidů. Pokud vám nějaké jídlo nebude vyhovovat, myší si kliknete na přehled jídel a můžete je dle libosti měnit - ve výsledku ale bude vždy zvolená dávka sacharidů na den. Najedete-li myší na "Postup přípravy" objeví se rámeček s návodem, jak jídlo připravit a "fotojídelníčky jsou to proto, že když si budete dále klikat na obrázek jídla, bude se zvětšovat do maximální velkosti, aby bylo krásně vidět, motivovalo Vás a naladilo Vaše chuťové pohárky :-)

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

jednorázové vynechání jedné týdenní dávky Ozempicu obvykle nepředstavuje závažný problém. Účinná látka semaglutid se z organismu odbourává pomalu a její účinek přetrvává i po vynechání jedné dávky.

Protože však nepíšete, z jakého důvodu Ozempic užíváte, a zároveň uvádíte, že nemáte cukrovku, nelze odpovědět zcela přesně. Při Vaší výšce 162 cm a hmotnosti 56 kg se navíc nejedná o nadváhu.

Doporučuji proto řídit se pokyny lékaře, který Vám léčbu předepsal. Pokud upřesníte důvod užívání Ozempicu a důvod týdenního přerušení léčby, bude možné odpovědět konkrétněji.

(odpovídá PharmDr. Rostislav Šimek, Panax Co, s.r.o. Praha)

Odpověď

Milý Josefe, nepopisujete, jaké příznaky vás přivedly k názoru, že máte cukrovku. Možná to byla velká žízeň možná neúmyslné hubnutí ( i dyž máte spíš nadváhu). Základním znakem diabetu je zvýšená hodnota glykémie, a to nebylo u vás zjištěno ani po jídle. Připadá tedy ještě v úvahu, že můžete mít poruchu glukózové tolerance, což by se dalo poznat při standardním glukózovém tolerančním testu. To by ale samo o sobě nevysvětlovalo žádné příznaky spojované s diabetem a myslím, že není jasný důvod tento test nyní podstupovat.

Asi jste se mýlil. Pokud se vaše pocity upravily, nechal bych to být. Pokud potíže trvají dále, bude nutné širší vyšetření.
 

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milý Jakube,

stručně odpovím na váš dotaz. Prakticky stejný dotaz na vaše výsledky se ke mně dostal také jinou cestou, a zde byly uvedeny kromě dotazu ještě další údaje. Nebudu odpovídat dvakrát a proto připojuji doplňující dotaz vaší ženy, který zněl:

„Manžel se již více než dva roky potýká s výraznou únavou, pocitem „mozkové mlhy“, brněním a bolestmi končetin. Absolvoval řadu vyšetření včetně magnetické rezonance, která však byla bez patologického nálezu. Přesto jeho obtíže přetrvávají.

Dříve byl velmi aktivní, pravidelně sportoval (běh, cyklistika), nyní však zvládne pouze kratší procházky do přibližně 5 km, což pro něj představuje výrazné omezení oproti dřívějšímu stavu.“

Odpověď oběma:

Vyšetření, které bylo provedeno, hodnotí především tvorbu inzulinu a funkci beta buněk slinivky. Smyslem testu je zjistit, zda organismus produkuje dostatek inzulinu a zda není přítomna inzulinová rezistence, tedy stav typický například pro diabetes 2. typu nebo tzv. metabolický syndrom.

Hodnota inzulinu i index HOMA-IR jsou v normě, což prakticky vylučuje významnější inzulinovou rezistenci. Hodnota C-peptidu je při dolní hranici normy a výpočet funkce beta buněk (HOMA-b) je snížený. Samo o sobě to ale nic podstatného neznamená. Rozhodně to není příčinou obtíží a podrobnější hodnocení by bylo možné, jen pokud bychom znali další podrobnosti, glykémie na lačno, glykovaný hemoglobin či případně průběh glykemické křivky po standardní dávce cukru. Rozhodně to není důkaz závažného onemocnění a tyto nálezy nevysvětlují popisované neurologické obtíže, únavu ani „brain fog“ (mozková mlha). Vyšetření má význam spíše výzkumný a používá se k charakterizaci různých skupin pacientů.

Vzhledem k více než dvouletému trvání obtíží bych spíše doporučoval zaměřit další pátrání jiným směrem.  Zpravidla se následují vyšetření postupně, aby se nejprve vyloučilo závažnější celkové onemocnění a přidávají se pak další vyšetření podle příznaků a podle zjištěných výsledků. O vašem zdravotním stavu nevím téměř nic, neznám vaši výšku ani váhu, zda jste se s něčím dříve léčil, zda jste třeba hodně necestoval apod. Doporučená vyšetření tedy nemohou mít správné pořadí:

Podrobnější neurologické vyšetření včetně EMG/polyneuropatie,

Laboratorní vyšetření vitaminu B12, kyseliny listové, vitaminu D, štítné žlázy a případně autoprotilátek,

Vyloučení postinfekčního či autoimunitního syndromu

Endokrinologické vyšetření (kromě štítné žlázy také nadledvinky, hypofýza; o glykémiích nemluvíte, tak asi je diabetes vyloučen)

Posouzení spánku (spánková apnoe bývá častou příčinou únavy a „mozkové mlhy“), rizikovým faktorem je obezita

Případně revmatologické či imunologické vyšetření podle dalších příznaků.

Pokud byl dříve velmi fyzicky aktivní a nyní došlo k tak výraznému poklesu tolerance zátěže, určitě bych obtíže nepodceňoval, přestože dosavadní magnetická rezonance byla v pořádku (nevím, jaká část těla byla vyšetřena).

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Aleno,

Glykovaný hemoglobin 28 mmol/mol je zcela normální hodnota a ukazuje, že jste dosáhla výrazného zlepšení metabolismu.  

Ranní glykemie 6–7 mmol/l jsou sice lehce zvýšené, ale při vašem HbA1c nejde o skutečný problém.  

Důležité ale je, že glykemie po jídle máte normální, HbA1c je velmi dobrý, a to při užívání jen malé dávky metforminu.  

Proto bych ranní glykemie kolem 6–7 mmol/l při vašem celkovém stavu nepovažoval za nebezpečné ani za známku nedostatečné léčby. U mnoha lidí se je nepodaří zcela normalizovat ani při velmi dobré životosprávě.

Pomoci by ještě mohla další mírná redukce hmotnosti (BMI je stále lehce nad normou), pravidelný pohyb, zejména odpoledne či večer, omezení jídla pozdě večer, zejména vynechání sacharidů, dostatek spánku a omezení stresu.

Celkově bych vaše současné výsledky hodnotil velmi pozitivně.

Doporučení redakce:
Podívejte se na naše fotojídelníčky https://www.cukrovka.cz/dietni-jidelnicek, zadejte si do dialogových rámečků 150 g, 175 g, 200 g, nebo 250 g sacharidů na den, dále jestli chcete jídelníček se svačinami či bez, počet dnů v týdnu, pro které chcete jídelníček vytvořit, klikněte na "Generovat náhodně" a vytvoří se Vám pestrý jídelníček, kde nepřekročíte zvolenou denní dávku sacharidů. Pokud vám nějaké jídlo nebude vyhovovat, myší si kliknete na přehled jídel a můžete je dle libosti měnit - ve výsledku ale bude vždy zvolená dávka sacharidů na den. Najedete-li myší na "Postup přípravy" objeví se rámeček s návodem, jak jídlo připravit a "fotojídelníčky jsou to proto, že když si budete dále klikat na obrázek jídla, bude se zvětšovat do maximální velkosti, aby bylo krásně vidět, motivovalo Vás a naladilo Vaše chuťové pohárky :-)

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Milá Ivano, diabetes se při nedostatku kortizolu diagnostikuje stejným způsobem jako ostatní typy diabetu. Výchozím ukazatelem je glykémie na lačno, dále jsou důležité glykémie po jídle či v průběhu glykemické křivky. Vy ve svém popisu neuvádíte, že byste měla glykémii někdy zvýšenou, a tak usuzuji, že diabetes nemáte.

Při snížené funkci hypofýzy se může nedostatečně tvořit hormon kortizol v kůře nadledvin. Jeho sekrece je řízena hypofýzou, a tak snížená funkce hypofýzy může vést k nedostatku kortizolu. V takovém případě so podává zpravidla hydrokortizon a to tak, aby se tím nahrazovala jeho přirozená sekrece. Pří správném dávkování hydrokortizon v takovém případě nevyvolává diabetes. Mohl by tak činit, kdyby jeho dávkování bylo nadměrné. Naopak, při nízkých dávkách hydrokortizonu se mohou vyskytovat hypoglykémie. Při správném dávkování se to ale zpravidla upravuje.

Důležité také je, že některé poruchy hypofýzy mohou být součástí širších autoimunitních onemocnění a někdy se mohou kombinovat i s autoimunitním diabetem, i když to z vašeho popisu zatím rozhodně nelze uzavřít.

Co se týče kožních změn: fibromy (měkké stopkaté výrůstky) samy o sobě diabetes neprokazují, ale skutečně častěji vznikají u osob s inzulinovou rezistencí, obezitou nebo metabolickým syndromem. Ještě typičtější bývá tmavnutí a zhrubění kůže v podpaží či na krku (acanthosis nigricans). Fibromy ale mohou být i běžným věkovým či genetickým jevem.

Jinak pojem „diabetes 3.typu“ se u nás používá poměrně málo a rozumí se tím forma diabetu, která je spojena s onemocněním celého pankreatu, tedy např. s chronickými záněty slinivky, kdy kromě převažující tkáně pankreatu, která tvoří trávicí šťávy, mohou být postiženy i ostrůvky, kde se tvoří inzulín. To asi s vaším případem nijak nesouvisí.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

(odpovídá PharmDr. Rostislav Šimek, Panax Co, s.r.o. Praha)

Odpověď

Milý Martine, než se pokusím odpovědět, upozorním na 2 věci:

Diabetes se léčí především podle klinického projevu a podle hodnot glykémií. Často z hlediska léčebného není úplně zásadní o jaký typ se jedná.

Zadruhé, máte docela slušnou nadváhu, a to je určitě faktor, který přispívá k horšímu vyrovnání diabetu bez ohledu na jeho typ. Pokud výrazně nehubnete nebo nejste na hranici nízkého stupně výživy, je dost možné, že se skutečně jedná o diabetes 2. typu a váš lékař postupuje správně.

Diabetes se velmi často objeví po nějaké zatěžující příhodě. Stres a jiné další onemocnění, např. těžká chřipka, zvýší nároky organismu na potřebu inzulínu, a tak se často stává, že již dlouho probíhající proces (jakýkoliv typ diabetu) se projeví právě při této zátěží.

U mladého člověka (což vy jste), který navíc bez vlastního přičinění hubne, uvažujeme spíše o diabetu 1. typu nebo o typu LADA, který je variantou předchozího, ale probíhá pomaleji a zprvu může připomínat diabetes 2. typu. Proto se obvykle stanovují autoprotilátky IA2, anti-GAD a anti-ZnT8. Jejich pozitivita svědčí pro diabetes 1. typu a jejich negativita (u osoby která výrazně nehubne, nemá sklon ke ketoacidóze a glykémie jsou spíš jen mírně zvýšené) spíše pro typ 2. Máte pravdu, že u malé části osob s diabetem 1. typu mohou být autoprotilátky negativní, ale většinou to rozhodnutí lékaře příliš neměmí – pokud klinický obraz odpovídá spíše diabetu 1. typu, je i při negativních protilátkách léčen jako pacient s diabetem 1. typu.

Inzulínová pumpa se používá u osob, které pravidelně potřebují inzulín ve 3 denních dávkách a více, jejich diabetes není dostatečně vyrovnaný a dávky inzulínu nejsou vysloveně malé, např. pod 20 j./den. Pumpa nemá jenom výhody a při nesprávné indikaci může život spíše komplikovat. Její předpis musí schválit revizní lékař. Pumpa se většinou po společné rozvaze lékař a pacienta předepisuje až po určité době trvání diabetu, např. po 1 roce, kdy je evidentní, že může být pro pacienta přínosem.

Vy se ale vůbec nezmiňujete o tom, v jaké oblasti se pohybují vaše glykémie a hodnota glykovaného hemoglobinu. Pokud nejsou hodnoty vysoké, např. na lačno nad 10 j. a po jídle nad 15 mmol/l, také bych u osoby, která nehubne a má spíše nadváhu a má negativní autoprotilátky, také bych nejprve zkusil režimová opatření (dieta, pohyb), případně s přidáním léků jako metformin či pioglitazon. Pokud by toto nepostačovalo, objevily by se jasně pozitivní ketolátky v moči apod., tak postupně bych přidával inzulín, nejspíše ve více dávkách a časem znovu vyšetřil autoprotilátky a případně hladinu C-peptidu.

Navrhuji vám, byste se pomocí diety a případně inzulínové léčby snažil co nejlépe vyrovnat váš diabetes. Další průběh ukáže, zda se případně nejedná o postupně se rozvíjející diabetes 1. typu. Jednoznačná diagnostika ovšem neexistuje, ledaže by byly jasně pozitivní autoprotilátky. Existují také vzácné dědičné formy diabetu (tzv. MODY, jej jich asi 10 typů). Ty se vyznačují silnou dědičností s výskytem zpravidla ve 3 generacích v rodině. Jejich diagnostika je genetická – vyšetření je náročné a trvá často dlouho. Některé formy připomínají diabetes 2. typu (většina), některé spíše diabetu 1. typu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)