vliv bolesti zubů na vyšší hodnotu krevního cukru

Odpověď

Dobrý den,

únava během dne, zvýšený hlad i po jídle a chuť na sladké mohou souviset s horší kompenzací cukrovky nebo s většími výkyvy glykémie. Častější močení se může objevovat při vyšších hodnotách cukru v krvi, ale samotných 5 návštěv toalety přes den a 1× v noci ještě nemusí být abnormální – záleží také na množství vypitých tekutin, užívaných lécích a dalších okolnostech.

Při hmotnosti 84 kg a výšce 154 cm vychází BMI přibližně 35,4 kg/m², tedy obezita 2. stupně. Ta významně zvyšuje riziko inzulinové rezistence a diabetu 2. typu a může se podílet i na zvýšeném hladu a horší kompenzaci glykémie.

Pokud už diabetes máte, bylo by důležité znát hlavně:

• hodnotu glykémie nalačno,
• glykémii přibližně 2 hodiny po jídle,
• poslední hodnotu glykovaného hemoglobinu (HbA1c),
• a jaké léky na cukrovku užíváte.

Více o dlouhodobé kompenzaci diabetu najdete v našem hesle Glykovaný hemoglobin (HbA1c).

Pokud diabetes zatím diagnostikovaný nemáte, vzhledem k únavě, zvýšenému hladu a obezitě 2. stupně bych doporučil nechat zkontrolovat glykémii nalačno a HbA1c. Pokud by se přidala výrazná žízeň, velmi časté močení, nechtěné hubnutí nebo opakovaně vysoké hodnoty glykémie, je vhodné vyšetření neodkládat.

Více o zvýšené glykémii najdete také v našem hesle Hyperglykémie.

Odpověď

Dobrý den,

váš dotaz je velmi na místě, protože u semaglutidu (Ozempic) skutečně existují některá důležitá upozornění týkající se zraku.

Ve vašem případě je potřeba oddělit tři různé oční diagnózy: diabetickou retinopatii, makulární degeneraci a glaukom. Nejvíce dat se týká právě diabetické retinopatie. U pacientů s již přítomnou retinopatií, zejména pokud jsou léčeni inzulinem, bylo při léčbě semaglutidem pozorováno častější zhoršení retinopatie. Souvisí to pravděpodobně hlavně s rychlým zlepšením kompenzace diabetu, které může přechodně retinopatii zhoršit. Proto se u pacientů s retinopatií doporučuje opatrnost a pečlivé oční sledování. European Medicines Agency (EMA)

Nově je navíc u semaglutidu popsán také velmi vzácný nežádoucí účinek nazývaný NAION – nearteritická přední ischemická neuropatie zrakového nervu. SÚKL uvádí, že jde o velmi vzácnou komplikaci, přibližně do 1 případu na 10 000 osob léčených za rok. Pokud by během léčby došlo k náhlé ztrátě zraku nebo rychlému zhoršení vidění, je nutné neprodleně kontaktovat lékaře. SÚKL

U makulární degenerace a glaukomu není v současnosti prokázáno, že by semaglutid běžně tato onemocnění zhoršoval stejným mechanismem jako diabetickou retinopatii. Vzhledem k tomu, že máte více očních diagnóz současně, bych ale považoval za rozumné, aby případné zahájení léčby Ozempicem bylo předem konzultováno i s vaším oftalmologem.

Druhá důležitá věc je, že máte LADA, tedy formu diabetu 1. typu. Ozempic je schválen pro léčbu diabetu 2. typu, takže u vás by skutečně šlo o použití mimo schválenou indikaci, tedy „off-label“. SÚKL připouští použití léku off-label v určitých situacích, ale pacient má být o této skutečnosti informován a léčba má být pečlivě zvážena. SÚKL

Současně je pravda, že se dnes GLP-1 agonisté u některých pacientů s diabetem 1. typu zkoumají jako doplněk k inzulinu, zejména pokud je problémem nárůst hmotnosti a vysoká potřeba inzulinu. Novější souhrnné studie ukazují, že mohou snižovat hmotnost a denní dávku inzulinu, ale nejde zatím o standardní léčbu DM1 a je potřeba opatrnost kvůli zažívacím nežádoucím účinkům a riziku poruch kompenzace. PubMed

Ve vašem případě je přitom kompenzace diabetu výborná: uvádíte TIR nad 90 % a HbA1c 39–42 mmol/mol. To znamená, že cílem případné léčby Ozempicem by u vás nebylo primárně další snížení glykémie, ale spíše redukce hmotnosti a případně snížení potřeby inzulinu. O to důležitější je postupovat opatrně, aby nedošlo k příliš rychlému zlepšení glykémie a tím k možnému zhoršení retinopatie.

Při hmotnosti 85 kg a výšce 165 cm vychází BMI přibližně 31,2 kg/m², tedy obezita 1. stupně. Je tedy pochopitelné, že diabetolog o léčbě GLP-1 agonistou uvažuje.

U pacientů s diabetem 1. typu se případná léčba zaměřená na snížení hmotnosti posuzuje individuálně a odděleně od samotné inzulinové léčby. Pokud by semaglutid nebyl vzhledem k očnímu nálezu vhodný, je možné s diabetologem a případně obezitologem probrat jiné možnosti léčby obezity. Výběr ale závisí na celkovém zdravotním stavu, současné medikaci a kontraindikacích. Vzhledem k vaší retinopatii, makulární degeneraci a glaukomu by bylo vhodné každou takovou léčbu předem konzultovat také s oftalmologem.

Za nejrozumnější bych ve vašem případě považoval:

• před zahájením léčby zjistit, zda je retinopatie stabilní,
• probrat léčbu s oftalmologem,
• pokud by se semaglutid nasadil, začít opatrně a sledovat nejen glykémii, ale i zrak,
• při jakémkoli náhlém zhoršení vidění kontaktovat lékaře okamžitě.

Více o mechanismu těchto léků najdete v našem hesle Agonisté receptoru GLP-1 a o očních komplikacích diabetu v hesle Diabetická retinopatie.

Ozempic u vás není automaticky vyloučen, ale kvůli již přítomné retinopatii a dalším očním diagnózám bych jeho nasazení považoval za léčbu, která má být předem sladěna mezi diabetologem a oftalmologem.

Odpověď

Dobrý den,

ano, cukrovka s vašimi potížemi souviset může, ale z popisu nelze říci, že jde „jen o neuropatii“.

Diabetická periferní neuropatie může způsobovat nejen pálení nebo brnění, ale také svalovou slabost, poruchu citlivosti a zhoršení chůze. U neobvyklých nebo postupně se zhoršujících obtíží je ale potřeba vyloučit i jiné příčiny. Více o tom najdete v našem novém článku Diabetická neuropatie aneb postižení nervů. 

Ve vašem případě je důležité, že se potíže během tří let zhoršují, vzdálenost, kterou zvládnete ujít, se zkrátila z asi 5 km na přibližně 2 km, „šoupete“ nohama a cítíte slabost. To už je důvod k cílenému vyšetření, zejména neurologickému, případně doplnění EMG. U diabetické neuropatie se podle potřeby vyšetřuje citlivost, reflexy a nervové vedení. 

Současně je potřeba myslet i na zhoršené prokrvení dolních končetin. Ischemická choroba dolních končetin se u diabetiků může projevovat potížemi při chůzi a kvůli současné neuropatii nemusí být typická bolest vždy výrazná. Více najdete v hesle Ischemická choroba dolních končetin. 

Doporučil bych proto, aby praktický lékař nebo diabetolog zhodnotil:

• neurologický nález a sílu dolních končetin,
• citlivost a reflexy,
• prokrvení nohou a pulzace,
• případně EMG a cévní vyšetření,
• a také kompenzaci diabetu včetně HbA1c.

Samotná hodnota glykémie 8–10 mmol/l ještě neříká, jak dlouhodobě je diabetes kompenzován; k tomu je důležitý glykovaný hemoglobin HbA1c.

Stručně: cukrovka může být součástí příčiny, ale progresivní slabost a porucha chůze by se neměly automaticky připsat jen diabetické neuropatii. Je vhodné neurologické a podle nálezu i cévní vyšetření.

Pokud by se objevila náhlá nová slabost jedné strany těla, porucha řeči, pokles koutku nebo náhlá výrazná porucha rovnováhy, je nutné volat 155.

Odpověď

Dobrý den,

rozumím vašemu dotazu tak, že máte obavu, zda vám vyšší dávky inzulinu nemohly poškodit cévy a přispět k tomu, že jste musel podstoupit opakované cévní operace a naposledy čtyřnásobný bypass.

Samotný inzulin ale cévy „neucpává“ a není považován za příčinu aterosklerózy. Naopak, pokud vlastní inzulin nestačí, je jeho podávání často nezbytné, aby se snížila vysoká glykémie. Právě dlouhodobě zvýšená glykémie je jedním z faktorů, které cévní poškození zhoršují. K rozvoji aterosklerózy se navíc přidává vysoký krevní tlak, poruchy krevních tuků, kouření, věk a další rizikové faktory.

U vás je ale zřejmé, že léčba diabetu je poměrně intenzivní: užíváte Synjardy 5 mg 2× denně, Toujeo až 52 jednotek a Fiasp podle potřeby 4–10 jednotek. Takové dávky samy o sobě nemusí znamenat „nadměrnou léčbu“. U diabetu 2. typu může být kvůli inzulinové rezistenci potřeba i poměrně vysoká dávka inzulinu. Více o tom píšeme v článku Hyperglykémie při inzulinoterapii. 

Současně ale platí, že velmi vysoké dávky inzulinu mohou podporovat přibývání na váze a další inzulinovou rezistenci, a proto se dnes u diabetu 2. typu snažíme kombinovat inzulin i s dalšími léky, které mohou jeho potřebu snižovat. Váš přípravek Synjardy obsahuje empagliflozin a metformin; empagliflozin má kromě účinku na glykémii také příznivý vliv na srdce a ledviny a u pacientů s diabetem 2. typu a kardiovaskulárním onemocněním má význam i z tohoto hlediska. (sukl.gov.cz)

Při hmotnosti 89 kg a výšce 179 cm vychází BMI přibližně 27,8 kg/m², tedy nadváha, nikoli výrazná obezita. Proto by stálo za to s diabetologem zhodnotit, zda je současný inzulinový režim optimální a zda nejsou vhodné i další možnosti, které by mohly pomoci snížit potřebu inzulinu.

Vaše glykémie 8–12 mmol/l jsou stále vyšší, než bychom u dobře kompenzovaného diabetu obvykle chtěli. Pro posouzení je velmi důležitá také hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA1c).

Stručně řečeno: inzulin vám cévy pravděpodobně nepoškodil. Spíše je potřeba dobře léčit samotný diabetes a všechny ostatní cévní rizikové faktory. Zároveň je vhodné s diabetologem zkontrolovat, zda je množství inzulinu, které potřebujete, optimální a zda nelze léčbu dále upravit tak, aby se potřeba inzulinu zbytečně nezvyšovala.

Odpověď

Dobrý den,

ano, je možné, že je Vaše léčba na cukrovku nastavena příliš intenzivně a proto máte časté hypoglykemie. Záleží ale na tom, jaké konkrétní léky užíváte a v jakých dávkách.

Za hypoglykemii se obvykle považuje glykemie pod 3,9 mmol/l. Pokud se Vám tyto hodnoty opakují, je potřeba léčbu zkontrolovat. Hodnota pod 3,0 mmol/l už představuje závažnější hypoglykemii.

Častější hypoglykemie mohou vznikat například při:

• příliš vysoké dávce inzulinu,

• léčbě některými tabletami na cukrovku, zejména deriváty sulfonylurey,

• vynechání nebo opoždění jídla,

• větší fyzické aktivitě,

• požití alkoholu,

• nebo při zhoršení funkce ledvin, kdy mohou některé léky působit déle.

Naopak například samotný metformin hypoglykemii obvykle nezpůsobuje.

Doporučuji si několik dní zapisovat hodnoty glykemie, čas jejich vzniku, jídlo a užité léky a s těmito údaji se obrátit na svého praktického lékaře nebo diabetologa. Dávky léků si sá svévolně neměňte, pokud jste se na tom s lékařem předem nedomluvil.

Pokud máte opakovaně glykemie pod 3,9 mmol/l, hypoglykemie v noci, stavy zmatenosti, bezvědomí nebo potřebujete pomoc jiné osoby, je potřeba řešit úpravu léčby co nejdříve.

Pokud nám napíšete názvy všech léků na cukrovku a jejich dávky, můžeme Vám přesněji vysvětlit, který z nich může hypoglykemii způsobovat.