Cukrovka a technologie

Odpověď

Dobrý den,

pokud jste diabetik 1. typu a máte nevyřešitelné problémy se senzorem Freestyle Libre je vhodné se dohodnout s Vaším diabetologem zda nesplňujete kritéria k předepsání monitorace pomocí CGM (kontinuálních) senzorů. Freestyle Libre  má být dle oficiálních doporučení umístěn na zdaní straně paže, u senzorů CGM lze využít teoreticky kromě paže i břicho nebo stehna. Předpis CGM pacientovi je omezen preskripčními omezeními -  to  znamená, že musíte splňovat určité podmínky, aby Vám pojišťovna tyto senzory uhradila. Pokud ani jednu z podmínek nesplňujete je ještě možnost požádat o schválení na paragraf 16 - což je žádost o schválení úhrady senzorů pojišťovnou bez splnění základních podmínek, z jiných důvodů. Toto schválení může pojišťovna zamítnout a často to i udělá, ale zkusit se to dá. Je nutné se ale domluvit s Vaším diabetologem.

Mezi důvody pro předepsání těchto senzorů patří např. porucha rozpoznávání hypoglykémie (nízké glykémie). Zmiňujete, že jste schopen velice rychle spadnout ke glykémii kolem 2-3mmol/l. Zde je otázkou, jak dobře jste tedy schopen poznat hypoglykémii a jestli nemáte právě poruchu rozpoznávání hypoglykémie. Dalším důvodem pro předepsání může být velké kolísání glykémií nahoru a dolů (tzv. vysoká variabilita glykémií). Existují i další možnosti pro předepsání CGM, ale je nutné se v tomto případě opravdu poradit s Vaším diabetologem, zda nesplňujete některé z těchto kritérií a zda by bylo možné tento typ senzorů napsat.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Dobrý den,

nespecializuji se na dětskou diabetologii, ani nemám zatím osobní zkušenosti s pumpou Omnipod, ale myslím že je nutné si ozřejmit několik důležitých informací.

Je podstatné rozlišit, jestli Vašemu synovi vadí kanyla (což je krátká část -  několikamilimetrová trubička - zavedená do podkoží, kudy se dostává inzulin do těla) nebo mu vadí hadička, která měří minimálně 40cm a vede mezi pumpou a kanylou a to že pumpa je poté někde v kapse, na pásku... 

Našla jsem v několika českých článcích, že Omnipod je bezkanylová pumpa, což není pravda. Omnipod je bezhadičková pumpa. Je přilepená přímo na těle a z ní vede krátká kanyla přímo do podkoží. Kanyla má specifický systém zavádění, ale stále do podkoží něco jde. Pokud Vašemu synovi vadí opravdu kanyla, tak tento systém asi problém úplně nevyřeší. Pokud hadička, tak je na českém trhu schválena náplasťová pumpa TouchCare Nano A8. Trochu mi systém Omnipod připomíná (ale jak jsem uvedla na začátku o Omnipodu toho tolik nevím). Systém TouchCare Nano je možné propojit i do hybridního systému, i když je stále mezi odborníky diskutovaná přesnost měření příslušných senzorů a potřeba jejich kalibrace, ale to je již jiná kapitola (TouchCare Nano má své vlastní senzory). Tento systém je v ČR schválen na úhradu pojišťovnou, samozřejmě je nutné probrat případnou možnost jeho využití s Vaším dětským diabetologem.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Dobrý den,

je pravda, že u některých pacientů, kteří mají výraznou fyzickou aktivitu a zároveň se hodně potí mohou být problémy s odlepováním senzorů. Je důležité i rozlišit jestli je problém v pocení samotném, nebo více mechanický problém při pohybu svalů. Při převaze mechanického problémů někdy pomůže přesunutí senzoru více dozadu na paži. Jinak tejpování není špatná metoda. Přelepení je určitě také možností. Základem je již před zavedením senzoru paži (v místě zavedení) pořádně dezinfikovat a nechat uschnout. Desinfekcí místa zavedení dojde k odmaštění kůže, což už na počátku pomůže k pořádnému přichycení senzoru. Kůže musí ale po desinfekci plně oschnout.

Neodkážu říci, jaké zvolit nejlepší krytí. Někdo používá sterilní krytí jako tegaderm, někdo hydrofilm, nebo jiné možnosti. Bohužel to musí každý vyzkoušet na sobě. 

Zajímavé krytí od klasického hydrofilmu, speciálních náplastí, návleků, po možnost plastových držáku s gumičkou mají třeba na těchto stránkách https://www.dia-way.com/kategorie/ochrana-senzoru-685091/?filtry%5Bzobrazit%5D=ne

Kryty na senzory nabízí i např. zde https://www.diapomucky.cz/vsechny-produkty/?collection=kryt-senzoru-freestyle-libre

Další typy krytí lze jistě objednat i na zahraničních portálech a od zahraničních prodejců. Je vhodné vždy zkusit kouknout na hodnocení těchto produktů uživateli.

Pozor pokud přelepujete Freestyle Libre něčím neprodyšným je potřeba minimálně prostřihnout dírku nad otvorem v senzoru, který by neměl být neprodyšně překryt.

Doufám, že moje odpověď alespoň trochu pomohla.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Milý Pavle, jste-li ročník 2006, jak jste uvedl, tak jste s největší pravděpodobností sledován v diabetologické ambulanci pro děti a mladistvé, a tam by vám měli poradit. Pokud se tomu nebráníte, tak by vás to měli také s největší pravděpodobností naučit. Vyrovnání diabetu přes noc bývá zpravidla jednodušší, než během dne a to proto, protože v noci nejíte a nemusíte tedy s dostatečnou přesností odhadovat množství inzulínu, které je potřeba podat před každým jídlem podle množství sacharidů, které se chystáte sníst, a také podle předpokládané fyzické aktivity. Postupuje se většinou tak, že dávka nočního inzulínu se volí tak, aby glykémie ráno byla v rozmezí mezi 5 až 7 (případně 8) mmol/l, aniž byste během noci měl hypoglykémii. Vím že se to řekne lehce, ale mnohem hůře se to vylaďuje, zvlášť když někdo žije nepravidelně, jí večer v různou dobu a různá množství sacharidů.

V dnešní době ale řada mladých lidí používá inzulínové pumpy v kombinaci se senzorem hladiny cukru v podkoží. Nové pumpy umějí polo-automaticky reagovat na momentální hodnoty, a tak glykémie dokáží dolaďovat, aby se dařilo dosahovat pokud možno cílových hodnot. Během dne to vyžaduje opět správné počítání sacharidů a správný výpočet dávky bolusového inzulínu. Během noci to ale bývá snazší. Pokud opravdu na noc nejíte žádné další jídlo, které byste nezapočítal, tak pumpa glykémii postupně dolaďuje, v případě nutnosti lehce zvýší dávkování inzulínu, nebo naopak sníží, pokud by glykémie příliš klesala. Kromě toho pumpa vydává výstražné signály, když by glykémie navzdory tomu stoupala nad limit nebo kdyby hrozila hypoglykémie. Je ale možné, že jste „tvrdý“ spáč, takže vás alarmy neprobudí, ale i tak pumpa většině lidem dokáže zajistit velmi dobré glykémie.

Podmínkou je pochopitelně osobní snaha a ochota se řádně zacvičit. K tomu lékaři a sestry pořádají edukační kurzy, kde se to naučíte.

Takže žádné zvláštní nápady, ale prostě dodržování současných zásad správné léčby diabetu s použitím moderních technologických prostředků.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Dobrý den,

na podobný dotaz jsme již odpovídali, doporučujeme se podívat zde: https://www.cukrovka.cz/poradna/freestyle-libre-hodnoty-glykemie-z-krve-a-ze-senzoru-se-lisi

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Dobrý den,

samozřejmě záleží na stáří a velikosti syna, pro malé děti jsou doporučena stehna, paže, hýždě. Pro dospělé a velké děti stehna, břicho, horní část hýždí, paže. Proto hýždě nebo stehna by měla být použitelná. Jen je potřeba udržet určitou vzdálenost mezi pumpou a CGM -  zatím se nedají dát hned vedle sebe.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Dobrý den,

počet hrazených proužků je u dospělých dán hlavně terapií diabetu (jejím typem). Případně počtem aplikací inzulinu denně. 

1. Při léčbě perorálními antidiabetiky (jenom prášky) je hrazeno 100 proužků na rok.

2. Při léčbě inzulinem  (1-2x aplikace denně ) nebo léčbě injekčními neinzulinovými antidiabetiky (léky na cukrovku píchané, které nejsou inzulin), je hrazeno 400 proužků na rok.

400 proužků je hrazeno i v případně pacientů s hypoglykémiemi, kteří nemají diabetes mellitus a mají jako příčinu hypoglykémie např. inzulinom, dialýzu, postprandiální hypoglykémie.

3. U pacientů na intenzifikovaném inzulinovém režimu (aplikaci inzulinu 3 a vícekrát denně nebo terapii inzulinovou pumpou) je hrazeno 1500 proužků na rok.

4. Specifickou skupinu tvoří pacientky s diabetes mellitus, které jsou těhotné, a pacienti s hypoglykémiemi při kongenitálním hyperinzulinismu nebo jiné dědičné metabolické poruše. To je ale hodně specifická kapitola, která se k Vaší babičce nevztahuje.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Dobrý den,

samozřejmě nikdy nelze vyloučit, že u Vás měří senzor nebo glukometr špatně, ale je nutné si uvědomit několik základních faktů.

Glukometr stanovuje glykémii = hladinu cukru v krvi -  u běžných glukometrů z kapilární krve na konečcích prstů. Senzor freestyle Libre, ale i senzory kontinuální monitorace stanovují hladinu glukózy v intersticiální tekutině = mezibuněčná tekutině (NE v krvi). Hladina glukózy v této tekutině reaguje na změny hladiny cukru v krvi s určitým zpožděním. Toto zpoždění může být někdy i 15-30 minut. Pokud máte zrovna hladinu cukru vyrovnanou, tak by rozdíly mezi čísly na glukometru a na senzoru neměly být tak výrazné. (Samozřejmě i zde hraje roli přesnost měření přístrojů -  např. glukometry mají povolenou odchylku měření ± 15% a ani Freestyle Libre není stoprocentně přesný.)

Pokud měříte hladiny cukru při stoupání nebo klesání, hlavně pokud je prudké, mohou být, rozdíly mezi hodnotami z krve a na Freestyle Libre poměrně výrazné a to právě díky zpoždění změn hladin glukózy v mezibuněčné tekutině oproti krvi.

Tento obrázek je pro lepší pochopení

• Pokud hladina cukru výrazně stoupá -  na glukometru již můžete změřit např. 15,0 mmol/mol. Protože, ale hodnota na Freestyle Libre má zpoždění o 15-30 minut, bude senzor při prudkém stoupání ukazovat např. zatím 12 mmol/l.
• Naopak pokud glykémie prudce klesá -  reálná hladina cukru v krvi může být už např. 11,5 mmol/l, ale senzor ještě ukazuje 13,6 mmol/l.
• V okamžiku stabilní hodnoty glykémií jsou poté hodnoty na glukometru a senzoru hodně podobné.
• Senzor nakonec nízkou nebo vysokou hodnotu ukáže, jen to bude např. o 15-30 minut později.

Teď se někdo může zeptat. A má cenu vůbec senzory využívat. Senzory nám relativně hezky ukazují vývoje glykémie, je možné se z nich naučit, jak na co tělo reaguje (jak na jídlo, inzulin, tak i pohyb nebo třeba stres). Hodnota při prudkém stoupání nebo klesání nemusí být přesná, ale právě v těchto situacích je možné využívat tzv. trendové šipky, které za tímto účelem mají prakticky všechny typy oficiálně schválených senzorů na měření hladiny glukózy. Trendová šipka u Freestyle Libre má 5 směrů (viz níže)  a ukazuje zda je glykémie v okamžiku Vašeho snímání přibližně stabilní, klesá, stoupá, či prudce klesá, či stoupá.

Díky tomu může diabetik odhadnout, zda hladina glykémie (hodnoty v krvi) bude reálně o něco vyšší, nižší nebo hodně podobná.

Jak jsem říkala, nelze vyloučit špatnou funkci Vašeho senzoru nebo glukometru, ale pokud chcete porovnávat jejich funkci, je nutné toto srovnání provádět při rovné trendové šipce.

Pokud by opravdu měření Freestyle Libre u Vás byla nepřesná, je nutné se dohodnout s Vaším ošetřujícím diabetologem na jiném typu monitorace. Případně přejít pouze na měření glukometrem (je však nutné ověřit správnou funkci samotného glukometru).

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)

Odpověď

Poznámka redakce:

(odpovídá redakce, )

Odpověď

Dobrý den,

předpokládám, že dotaz se vztahuje na inzulinové pumpy. Ve velmi výjimečných případech se podaří schválení terapie inzulinovou pumpou na úhradu pojišťovnou u pacienta s DM 2. typu - jde ale hodně specifické případy pacientů na intenzifikovaném inzulinovém režimu (aplikaci inzulinu 3 a vícekrát denně), kteří mají další obtíže, vedoucí k nutnosti této terapie. U většiny pacientů však nárok na úhradu pojišťovnou u pacienta s DM 2. typu není nebo není schválen. Zakoupení na úhradu pacientem je teoreticky možné. Ceny samotných inzulinových pump se pohybují přibližně mezi 80 000,- a 110 000,-. Jejich oficiální technická záruka je 4 roky, i když někdy vydrží fungovat déle (po 4 letech, ale již bez záruky). Je nutné si však uvědomit, že kromě pumpy jdou velké náklady do zásobníků a kanyl, které jsou k funkci pumpy zapotřebí. Kanyla by měla být měněna - při použití teflonových kanyl 1x za 3 dny, u kovových kanyl 1x za 2 dny. Zásobník je měněn buď s kanylou, nebo ve výjimečných případech po více dnech - zde záleží i na potřebné dávce inzulinu. Ceny kovových kanyl se pohybují přibližně kolem 160 korun/ za kus, teflonové kanyly mají hodně rozdílné ceny u jednotlivých firem + podle typu kanyly a zavaděče - mezi 190-300,- Kč. Nevylučuji určité odlišnosti cen u jiných firem, ale pumpy Ypsomed a Accu-check na tom budou velice podobně. Zásobníky jsou mezi 55-120 korunami za kus. Inzulinovou pumpu je možné teoreticky zakoupit na vlastní náklady, ale je nutné počítat nejen s částkou na samotnou pumpu, ale i s náklady na tzv. spotřební materiál (kanyly, zásobník), který je nutné kupovat po celou dobu funkce. Někdy je nutné dokoupit ještě jednorázově zavaděč na kanyly a další “maličkosti”. Pumpu stále musí předepsat diabetolog, tudíž i souhlasit s vhodností jejího užívání u pacienta.

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)