Cukrovka a léky

Odpověď

Vážená paní Lenko, přeji dobrý den,

souběžné užívání přípravků Mounjaro (tirzepatid), Eliquis (apixaban) a Letrox (levothyroxin) je obecně možné a není spojeno s klinicky významnou lékovou interakcí. Přípravek Mounjaro však zpomaluje vyprazdňování žaludku, a může tak ovlivnit rychlost vstřebávání některých současně užívaných léků. Tento efekt je obvykle přechodný a klinicky málo významný. U přípravku Eliquis se nepředpokládá klinicky významné ovlivnění účinku, a není nutné provádět žádné rutinní laboratorní kontroly. Doporučuje se pouze sledovat případné známky krvácení nebo naopak nedostatečného účinku. U přípravku Letrox, kde je důležitá stabilní hladina hormonu, je vhodné po zahájení léčby přípravkem Mounjaro zkontrolovat funkci štítné žlázy (TSH), obvykle s odstupem přibližně 4–6 týdnů. Pokud užíváte Letrox ráno nalačno, je možné aplikaci přípravku Mounjaro provést s odstupem (např. 1–2 hodiny). Není to však nezbytné opatření – důležitější je následná kontrola funkce štítné žlázy (TSH).

Pokud by se objevily nové obtíže (např. bušení srdce, únava, krvácení), je vhodné kontaktovat ošetřujícího lékaře.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážená paní Anno, přeji dobrý den,

děkuji za Váš dotaz. Noční pocení, které popisujete (opakované silné propocení až nutnost převlékání), není běžné a je určitě vhodné se jím dále zabývat. Příčin může být více a většinou se nejedná jen o jeden faktor.

Pokud jde o Vámi užívané léky - jejich kombinace obvykle sama o sobě takto výrazné noční pocení nezpůsobuje. Určitou výjimkou může být repaglinid, který může vést k poklesům hladiny cukru v krvi (hypoglykémii). Ta se může projevovat právě nočním pocením, neklidem nebo probouzením během noci. Lék Forxiga naopak považuji ve Vašem případě za přínosný, protože kromě léčby cukrovky má také ochranný vliv na funkci ledvin a pomáhá zpomalovat zhoršování jejich onemocnění. V každém případě jsem přesvědčen, že Vaše noční pocení není důsledkem lékové interakce.

Vzhledem k tomu bych v první řadě doporučil zaměřit se na vyloučení nočních hypoglykémií a případně dále doplnit základní vyšetření, která by pomohla objasnit příčinu potíží. Další doporučený postup:

• zkontrolovat glykémie v noci (pokud možno po půlnoci, ideálně kolem 2. hodiny), případně zvážit kontinuální monitoraci
• domluvit se s diabetologem na zhodnocení léčby a případné úpravě dávek
• doplnit základní laboratorní vyšetření (např. krevní obraz, jaterní testy, zánětlivé parametry, aby se vyloučila případná chronická infekce ledvin)
• při přetrvávání potíží zvážit další interní dovyšetření

Pokud by se ukázalo, že potíže souvisejí s nočními hypoglykémiemi, bývá řešení obvykle poměrně jednoduché (úprava dávky nebo načasování léků, případně úprava večerního režimu léčby a jídla).

Rozumím, že je pro Vás situace velmi nepříjemná, ale ve většině případů se podaří příčinu odhalit a cíleně řešit.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážený pane Radku, přeji dobrý den,

děkuji za Váš dotaz. Při současném užívání přípravku Ozempic (semaglutid) a Vámi uvedené psychiatrické medikace (Solian, sertralin, Akineton, Lamictal) je potřeba situaci hodnotit trochu komplexněji. Mezi těmito léky sice není významná přímá léková interakce, která by jejich kombinaci vysloveně zakazovala, ale některé z Vašich léků – zejména antipsychotikum Solian (amisulprid) – mohou ovlivňovat metabolismus glukózy. Antipsychotika obecně mohou vést ke zvýšení hladiny cukru v krvi a tím nepřímo snižovat účinnost antidiabetické léčby, včetně Ozempicu. To znamená, že účinek Ozempicu u Vás může být individuálně slabší a je potřeba s tím při hodnocení léčby počítat.

Ozempic navíc zpomaluje vyprazdňování žaludku, což může u citlivějších pacientů vést k nevolnosti nebo nechutenství. Tyto obtíže pak mohou sekundárně ovlivnit i celkovou pohodu a psychický stav. Pokud máte pocit, že je pro Vás Ozempic nevhodný, je důležité rozlišit, zda se u Vás objevily konkrétní nežádoucí účinky po jeho nasazení, nebo zda léčba nepřináší očekávaný efekt (např. na glykémii nebo hmotnost).

Doporučený postup:

• lékař, který Vám předepsal Ozempic by měl zhodnotit efekt léčby (glykémie, případně hmotnost) a přitom zvážit, zda se objevily nežádoucí účinky po nasazení Ozempicu
• konzultovat situaci s ošetřujícím psychiatrem
• podle výsledku zvážit úpravu léčby

Obecně tedy platí, že Ozempic lze s uvedenou medikací užívat, ale je potřeba počítat s tím, že některé psychofarmaka mohou zhoršovat kompenzaci diabetu a tím ovlivnit výsledný efekt léčby.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Milá Kláro, u inzulínu je potřeba postupně hledat vhodné dávky, zpravidla se začíná nižšími. Je třeba vzít v úvahu,  že existuje nějaký důvod, proč byl inzulín nasazen. Většinou tím důvodem je zhoršující se vyrovnání diabetu díky různým faktorům, k nimž patří: zhoršování citlivosti vůči inzulínu, ubývání vlastní sekrece inzulínu, pokles tělesné aktivity, nedostatečná dieta aj. To vše se může kombinovat a výsledkem je, že jen těžko můžete říci, že po určité dávce inzulínu dojde k takovému a takovému poklesu glykémií. Kromě toho, rozdíl mezi 10 a 14 j. inzulínu, zvláště jde-li o dlouze působící, je poměrně malý. Může se stát, že i jeden menší plátek chleba navíc vede k vzestupu glykémií, i když dávku lehce zvýšíte. Je opravdu potřeba nasadit doporučenou dietu, důsledně ji dodržovat, a po dobu až několika týdnů postupně upravovat dávku inzulínu. Jde-li o dlouze působící inzulín, je vždy vhodné při každé změně počkat několik dní, než se efekt projeví.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

V první řadě Vás musím pochválit, že jste vlastní snahou výrazně přispěl ke zlepšení kompenzace cukrovky. Nicméně ale také platí, že jste hodně přispěl tomu, že se u Vás cukrovka rozvinula (jak sám píšete morbidní obezita, alkohol).

Tedy abych odpověděla na vaši otázku, zcela jistě se jedná o cukrovku a je naprosto zásadní pokračovat v nastolené dietě a režimu. To proto, aby se Váš stav opět nezhoršil. Co se týče léčby. Pokud budete mít uspokojivé glykémie a budete nadále držet dietu, je pravděpodobné, že půjde vysadit inzulín. Tento obvykle nahrazujeme moderními léky, které pomáhají s hubnutím. Mám na mysli léky typu Ozempic a jim podobné. Tyto léky pomáhají udržovat a dále snižovat hmotnost, a navíc mají velmi pozitivní vliv na cévní systém. 

O této změně medikace je ale potřeba diskutovat s Vaším diabetologem.

S pozdravem

(odpovídá MUDr. Dagmar Bartášková, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4)

Odpověď

Vážená paní Drahomíro, přeji dobrý den,

děkuji za Váš dotaz a za to, že své potíže a průběh léčby pečlivě sledujete. Váš stav lze vysvětlit působením léků, které užíváte, a není důvod k panice, ale k rozvaze.

Zde je krátké vysvětlení Vaší situace:

·         Účel léků: Léky, které užíváte po mozkové příhodě (Anopyrin a Trombex), mají za úkol bránit srážení krve, aby se předešlo dalším komplikacím onemocnění.

·         Vzájemná podpora: Tyto dva léky se ve svém účinku vzájemně podporují (spolupracují), aby vliv na krevní destičky byl co nejsilnější a současně se volí jejich dávky tak aby nedocházelo k nadměrnému ovlivnění krevní srážlivosti.

·         Ochrana žaludku: Lék Nolpaza užíváte právě proto, aby chránil sliznici Vašeho žaludku a bránil jejímu podráždění a případnému krvácení při této léčbě.

·         Projevy krvácení: To, že se Vám tvoří podlitiny nebo se objevuje krev v bělmu, značí, že účinek léků na srážlivost krve je v tuto chvíli nadměrný. Vaše krev je zkrátka „naředěná“ o něco více, než je nezbytné.

Co doporučuji udělat? Určitě žádné léky sama nevysazujte, protože jejich ochranná funkce je důležitá. Doporučuji však v nejbližších dnech navštívit Vašeho ošetřujícího lékaře (neurologa nebo praktika). Ten zhodnotí, zda je nadále potřeba užívat oba léky v kombinaci s dalšími léky, nebo zda došlo k nějaké změně, která tento zvýšený účinek způsobila. Někdy se totiž mohou např. potravinové doplňky obsahující třezalku zvýšit účinek léku Trombex, nebo potravinové doplňky obsahující ginkgo biloba zvýšit účinek léku Anopyrin. Doporučil bych Vám proto lékaře informovat nejen o obtížích, které máte, ale i o všech případně užívaných doplňcích stravy.

Lékař pak může skladbu užívaných léků a jejich dávkování upravit tak, abyste byla chráněna, ale zároveň Vás tyto nepříjemné projevy neobtěžovaly.

Přeji Vám klidné dny a brzké vyřešení těchto potíží a jsem s přátelským pozdravem.

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážená paní Drahomíro, přeji dobrý den,

děkuji za Váš dotaz. Obtíže, které popisujete – tedy delší krvácení i z drobných ranek, krvácení do bělma oka a vznik modřin (včetně pod nehty) – nejsou normální v takové intenzitě a je potřeba je řešit. Z Vaší medikace je zásadní, že užíváte současně Anopirin a Trombex, tedy kombinaci dvou léků na „ředění krve“ (tzv. antiagregační léčba). Tato kombinace se po cévní mozkové příhodě běžně používá, přináší totiž snížení rizika opakování cívní mozkové příhody, však je spojena se zvýšením rizika krvácení.

Popisované potíže velmi pravděpodobně souvisejí právě s touto léčbou, případně s její intenzitou ve Vašem konkrétním případě. Není to nutně „chyba“, ale může to znamenat, že účinek léčby je u Vás příliš silný, nebo že již není nezbytné užívat kombinaci obou léků v této podobě dlouhodobě.

Určitě nedoporučuji léky samovolně vysazovat, protože jsou důležité jako prevence další cévní příhody. Situaci je ale potřeba co nejdříve zkonzultovat s lékařem.

Doporučený postup:

• co nejdříve kontaktovat ošetřujícího lékaře (praktického lékaře, neurologa nebo internistu)
• zhodnotit, zda je stále nutná kombinace Anopirin + Trombex, nebo zda by bylo možné léčbu upravit a případně provést podrobnější vyšetření krve

Pokud by se krvácení dále zhoršovalo (např. časté krvácení z nosu, krev v moči nebo stolici, výrazné modřiny), je vhodné vyhledat lékaře i akutně.

Vaše ostatní léky (na cukrovku a cholesterol) s tímto problémem obvykle nesouvisí.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážený pane Jaroslave, přeji dobrý den,

děkuji za Váš dotaz. Podle Vámi uvedených údajů (výška 174 cm, hmotnost 108 kg) se jedná o obezitu (BMI přibližně 35,7). Zároveň máte cukrovku léčenou inzulinem a další přidružená onemocnění, jako je vysoký tlak a porucha metabolismu tuků. V takovém případě obecně splňujete medicínská kritéria pro léčbu obezity pomocí moderních injekčních léků (např. Ozempic, Wegovy, Mounjaro), které mohou pomoci jak s redukcí hmotnosti, tak se zlepšením kompenzace diabetu.

Je ale potřeba rozlišit, že něco jiného je medicínská vhodnost léčby a něco jiného její úhrada ze zdravotního pojištění. Některé z těchto léků (např. Ozempic) mohou být hrazeny u pacientů s diabetem 2. typu za určitých podmínek, zejména pokud není onemocnění dostatečně kompenzováno na stávající léčbě. Naopak léky primárně určené k léčbě obezity (např. Wegovy) hrazeny nejsou a pacient si je hradí sám.

Ve Vašem případě by tedy mohla připadat v úvahu úhrada v rámci léčby diabetu, pokud Váš diabetolog vyhodnotí, že současná léčba není dostatečně účinná a že by pro Vás tato terapie byla přínosná.

Doporučený postup:

• probrat možnost nasazení této léčby s Vaším diabetologem
• zhodnotit aktuální kompenzaci diabetu (např. HbA1c)
• případně upravit stávající léčbu v návaznosti na nově nasazenou terapii

Tyto léky mohou být ve Vaší situaci velmi přínosné, ale vždy je potřeba individuální posouzení s ohledem na Vaši celkovou léčbu.

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)

Odpověď

Vážená paní Jiřino,

z vašeho dotazu je pravděpodobné, že obtíže (nevolnost, celková „nesnášenlivost“) souvisejí právě s metforminem (Stadamet, Metformin Teva), který tyto trávicí potíže způsobuje poměrně často, zejména v prvních týdnech léčby. Pokud potíže přetrvávají i po 14 dnech a jsou výrazné, není vhodné se „trápit“ a léčbu je obvykle potřeba upravit. Přesto stojí někdy zato to chvíli vydržet, časem se to může zlepšit.

Možností ale je několik: buď metformin snížit, užívat jej výhradně po jídle, případně přejít na formu s prodlouženým uvolňováním (která bývá lépe snášena), nebo jej zcela vysadit. Existují i jiné léky na cukrovku bez metforminu – např. gliclazid, který nyní užíváte, případně další modernější skupiny (gliptiny, glifloziny apod.), které bývají dobře tolerovány. U vás (nemáte nadváhu) je navíc někdy vhodné volit léčbu, která nevede k dalšímu poklesu hmotnosti ani k hypoglykémiím.

Současně je ale důležité upozornit, že gliclazid může způsobovat nízké hodnoty cukru v krvi (hypoglykémie), zvláště u štíhlejších pacientů nebo při nepravidelném jídle. Pokud by se objevovala slabost, pocení, třes nebo pocity na omdlení, je potřeba na to myslet. Mimochodem, váš překlep „Gliclazide medvěd“ je roztomilý.

Doporučuji proto co nejdříve kontaktovat svého diabetologa (nebo praktického lékaře), sdělit mu, že léčbu špatně snášíte, a domluvit se na úpravě – typicky vysazení, nebo změně metforminu a případně úpravě dávky gliclazidu, či výběru jiného léku.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)

Odpověď

Vážený pane Milane, přeji dobrý den,

děkuji za Váš dotaz. Euthyrox (levothyroxin) je lék, jehož vstřebávání může být poměrně snadno ovlivněno potravou i některými dalšími přípravky, zejména železem (např. Maltofer). Proto je důležité dodržovat správný způsob užívání.

Euthyrox by měl být užíván ráno nalačno, ideálně alespoň 30–60 minut před jídlem, a s dostatečným odstupem od jiných léků. Zejména přípravky s obsahem železa, jako je Maltofer, je vhodné užívat s odstupem alespoň 2–4 hodin, jinak může dojít ke snížení účinku Euthyroxu.

Co se týče šťávy z kysaného zelí, ta sama o sobě nepředstavuje významný problém, pokud nebude užívána současně s Euthyroxem. Pokud ji budete pít až v průběhu dne (např. s odstupem od ranní dávky léku), neměla by ovlivnit jeho účinek.

Shrnuto, důležité je především časové oddělení:

• Euthyrox ráno nalačno
• Maltofer s odstupem alespoň 2–4 hodin
• šťávu z kysaného zelí užívat mimo dobu podání Euthyroxu

Tímto způsobem lze minimalizovat vzájemné ovlivnění a zachovat správný účinek léčby.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)