hyperosmolární neketoacidotické kóma

Odpověď

Milý Danieli, vašemu synovi je 20 let. Má, nevím jak dlouho, diabetes 1. typu a je jistě pravidelně sledován u diabetologa.

Nevolnost může mít řadu příčin, ale diabetes 1. typu, který je alespoň „dobře“ léčený, k nim u mladého člověka nepatří. Nevolnost může být při velmi rozkolísaném diabetu, při počínající ketoacidóze, při velmi vysoké glykémii, v důsledku opakovaných vážnějších hypoglykémií. U dlouho trvajícího diabetu, zpravidla více jak 20 let, ale zpravidla déle, může být příčinou neuropatie autonomního nervového systému, která postihuje zažívací ústrojí. To rozhodně u vašeho syna nepředpokládám.

Při diabetu 1. typu je potřeba dlouhodobě překonávat řadu obtíží, kterou ale většina osob dobře zvládá a nepřijde jim to příliš náročné. Někteří ovšem to nesou hůře a výjimečně někteří velmi špatně. Nejsou ochotni a schopni o sebe náležitě pečovat, což se projevuje na jejich zdravotním stavu, ale také si zvykají na diabetes svalovat nejrůznější problémy, které ani s diabetem nemusejí souviset a mají určitou spíše psychickou příčinu. To je také jedna možnost.

V úvahu ale přicházejí také nejrůznější přidružené další choroby, zejména zažívacího traktu. To ovšem potom vyžaduje interní vyšetření. Je potřeba se např. ujistit, zda není přítomna ještě nějaká jiná endokrinní porucha, např. porucha funkce štítné žlázy, zda nemá váš syn nesnášenlivost určité složky potravy. S diabetem 1. typu se často pojí nesnášenlivost glutenu – složky všech obilovin.

Po vyloučení příčiny z dekompenzovaného diabetu a po řádném interním vyšetření bych se proto soustředil na tu druhou možnost, jejíž řešení bude vyžadovat psychologickou podporu a řešení osobních problémů, které také mohou být příčinou. Otec by měl syna nasměrovat, ale není správné to za něho v tomto věku řešit, měl by se k tomu postavit sám čelem.

Odpověď

Milá Andreo, už jsme vám odpovídali na předchozí dotaz, který byl dosti podobný.

Existují určitá doporučení, jejichž uskutečnění ovšem velmi záleží na schopnostech pacienta je uskutečňovat, a také na celkové zdravotní a částečně i sociální situaci (na níž se ovšem můžete podílet i vy). Babička má těžkou nadváhu a asi jen obtížně je pro ni možné aplikovat intenzivnější redukční dietu. Pravděpodobně není schopna si měřit glykémii sama a vyvozovat z toho nějaká dietní rozhodnutí. Trvalý dohled nad tím, jakou má glykémii a kolik by toho měla sníst, asi není v domově pro seniory možný a i doma by byl asi obtížný. Proto se v takových případech volí režim, při kterém glykémie většinou nepřekračují 12 mmol/l, ale zároveň nehrozí hypoglykémie. Vhodné by asi bylo dávky inzulínu trochu navýšit a vyhýbat se jídlům s velkým obsahem sacharidů, jako jsou třeba těstoviny, knedlíky apod. Bylo by asi nejlepší domluvit se s pracovníky domova, aby množství příloh tohoto typu omezovali na doporučené množství (návrh můžete třeba učinit podle diet na našich stránkách - navrhnout počet brambor či knedlíků či velikost kopečku rýže, atd.). Možná pro uspokojení babičky by to bylo možné vynahradit částečně zeleninou.

Podle vašich dosavadních dotazů je evidentní, že problematice diabetu rozumíte. Proto si myslím, že vypracovat pro vaši babičku podle našich návodů vzorový jídelníček s obsahem sacharidů asi 150 g sacharidů, by pro vás neměl být problém. Dávky zejména sacharidových příkrmů by pak ošetřovatelé v domově mohli být schopni dodržovat: např. 3 průměrné brambory, 2 knedlíky, 1 menší naběračka rýže apod.). Jinak věřím, že komunikace s personálem může být komplikovaná, ale s Vaším nasazením se to musí podařit.
 

Odpověď

Vážená paní Blanko, přeji dobrý den,

děkuji Vám za velmi otevřený popis obtíží. Je mi líto, jak dlouho a intenzivně Vás trápí – z toho, co popisujete, je zřejmé, že situace je pro Vás velmi vyčerpávající a frustrující.

Je důležité uvést, že stavy odpovídající hypoglykémii se mohou vyskytovat i u osob bez cukrovky. Mohou být vyvolány či zhoršeny například některými léky, nevhodnými stravovacími návyky nebo poruchou regulace krevního cukru. Tyto obtíže mohou souviset např. s tzv. reaktivní hypoglykémií, hormonálními vlivy, onemocněním štítné žlázy, ale také s úzkostnými stavy a panickými atakami. Jejich projevy se často překrývají – patří mezi ně třes, slabost, pocení, vnitřní neklid, bušení srdce či nutkání rychle dodat cukr. Tato poradna nemůže nahradit osobní vyšetření u lékaře, které je nezbytné k přesnému stanovení diagnózy a nastavení odpovídající léčby. Vzhledem k popisovaným potížím by bylo vhodné komplexní vyšetření u endokrinologa, včetně vyšetření glykémie (případně křivky glykémie a insulinu), eventuálně dalších hormonálních parametrů, a rovněž zhodnocení aktuálního nastavení léčby štítné žlázy (Letrox).

Ozempic lék určený především k léčbě diabetu 2. typu, případně k léčbě obezity. Není to lék určený k léčbě hypoglykémií ani úzkostných stavů. Naopak – u osob bez diabetu může v některých případech kolísání glykémie spíše zhoršit, zejména pokud jsou již přítomny hypoglykemické epizody. Proto by jeho použití ve Vašem případě nebylo možné doporučit bez velmi pečlivého endokrinologického vyšetření.

S přátelským pozdravem

Odpověď

Milý Jane, určitě byste měl být sledován nejen v diabetologické, ale také v nefrologické poradně. Tam by vám dietní doporučení předali.

Obecně: 

1. Máte velkou nadváhu a měl byste se snažit aspoň trochu zhubnout. Redukce hmotnosti působí příznivě na další vývoj onemocnění ledvin, pokud tedy by se nejednalo o "drastickou dietu", kdy byste strádal po stránce přívodu bílkovin a důležitých složek potravy. To ale neočekávám, takže opravdu doporučují mírnou redukční dietu. V léčbě vašeho diabetu by se dobře mohl uplatnit nějaký tzv. agonista GLP-1 receptoru, který se také užívá v léčbě diabetu 2. typu a usnadňuje hubnutí. Tyto léky působí také příznivě na další vývoj onemocnění ledvin.

2. Při pokročilém onemocnění ledvin se dříve doporučovalo výrazné omezení bílkovin v dietě. Toto doporučení se nyní velmi zmírnilo, takže příjem bílkovin se omezuje teprve až ve více pokročilém stádiu onemocnění. Hlavním ukazatelem je hodnota močoviny  (urey), kterou neuvádíte. Při vaší hodnotě kreatininu a zároveň mírné redukční dietě bych doporučoval asi 70 - 50 g kvalitních bílkovin, převážně živočišných, tedy například libové drůbeží maso.

3. V pokročilejším stádiu onemocnění se upravuje někdy příjem draslíku a fosforu, ale to velmi záleží na dalších ukazatelích, které sleduje nefrolog nebo internista. Vápník je důležitý pro kostní zdraví, ale fosfáty se někdy v těle hromadí a je potřeba to korigovat, či upravovat dietu - ale na podkladě laboratorního vyšetření.

4. Velmi důležité je mít dobře vyrovnaný krevní tlak a užívat k tomu vhodné léky. Příznivě se také v prevenci postupu onemocnění ledvin uplatňují tzv glifloziny, které zlepšují vyrovnání diabetu.

Nefrologické sledování je nezbytné. U středně pokročilých forem onemocnění ledvin není potřeba žádná speciální dieta, jen je vhodné se vyhýbat nadměrnému příjmu bílkovin (nad asi 80 g/den) a spíše jejich množství mírně redukovat. Fosfáty obsahují ve větší míře např.: tavené sýry, kola, zpracované potraviny (tedy nikoliv čerstvě připravené). Obecně se omezuje příjem soli, ale to hodně záleží na vašem stavu a zda máte vysoký krevní tlak či případně otoky.

Doplněk z redakce:

Číslo 211 se nevztahuje ke kreatinu, ale ke kreatininu – to je hodnota z krevního testu, která ukazuje, jak pracují ledviny.
Hodnota kreatinin 211 µmol/l je zvýšená, proto je vhodné upravit stravu tak, aby ledviny nebyly zbytečně zatěžovány, jak doporučuje pan profesor.

Odpověď

Milá Evo,

Rybelsus (semaglutid) není známý tím, že by způsoboval zelený zákal (glaukom) ani náhlou ztrátu vidění tohoto typu. Přímou souvislost mezi užíváním Rybelsusu a vznikem glaukomu považuje za velmi nepravděpodobnou. 

Zelený zákal vzniká nejčastěji v souvislosti se zvýšeným nitroočním tlakem nebo poruchou prokrvení zrakového nervu. To léky, mezi něž Rybelsus patří, nevyvolávají. Náhlé zhoršení vidění s popisem „hustá mlha“ u oka, na které již „vůbec nevidíte“, je typické spíše pro pokročilé nebo akutně dekompenzované onemocnění zrakového nervu, případně pro jiný oční problém, který vznikal pravděpodobně delší dobu, např. zákal čočky. Spíš si myslím, že u vás se postupně vyvíjelo a nyní se projevilo výrazněji. 

Doporučil bych na prvním místě, abyste se řídila především doporučením očního lékaře (zejména ohledně léčby glaukomu). Vaše hodnoty cukru jsou velmi dobré, zatím bych nic neměnil. Je ale vhodné informovat diabetologa o očním nálezu, aby měl kompletní přehled.