užívání inzulínu Xultophy, DM 1. typu a gastroparéza

Odpověď

Milý Vlastimile, i když neznám vaše kompletní vyšetření, domnívám se, že máte poměrně pokročilé diabetické onemocnění ledvin, které skutečně může dospět do konečného selhání ledvin. Proto je velmi důležité, abyste byl léčen tak, aby vaše onemocnění ledvin co nejméně postupovalo.

Pravděpodobně vám to vaši lékaři vysvětlili, ale mezi základní opatření se řadí:

1. Udržování krevního tlaku co nejblíže normálním hodnotám, tedy nejlépe v rozmezí 110/70 – 130/90
2. Užíval léky, které mohou postup onemocnění ledvin zpomalovat. Patří mezi ně jak Jardiance, tak Forxiga. Po těchto lécích opravu udává málo kdo nevolnost. Mezi možné vedlejší účinky patří u mužů kvasinkové záněty předkožky, který leze předcházet vhodnou hygienou. Oba léky zvyšují vylučování cukru do moči (čímž také přispívají k vyrovnání diabetu).
3. Mít dobře vyrovnaný diabetes, což celkem máte.
4. Mít hladiny krevních tuků v normě či blízko normy
5. Pravidelně vynakládat  přiměřenou fyzickou zátěž, např. pravidelné delší vycházky.

Lék Forxiga vám silně doporučuji. Měl byste to s ním zkusit a třeba ho brát s jídlem či po jídle. Pokud by opravdu vyvolával nevolnost, tak byste jej užívat nemohl, ale já bych spíše hledal jiné příčiny nevolnosti.

Odpověď

Milý Ivane, lék Glucophage se většinou toleruje velmi dobře, jen občas lidé udávají zažívací obtíže. Útlum není obvyklý. Vy navíc máte velmi nízkou dávku. Doporučuji vám ho brát dále a je-li potřeba, tak i ve vyšší dávce.

Odpověď

Vážený pane Davide, přeji dobrý den,

děkuji Vám za Váš dotaz a za důvěru, se kterou se na mě obracíte. Chápu, že informace uvedené v anglické dokumentaci k přípravku Xultophy mohou vyvolat znepokojení, zvláště pokud nejsou v české verzi příbalového letáku explicitně uvedeny.

Dovolte mi k tomu několik objasnění:

Jednou ze složek přípravku Xultophy je liraglutid – analog GLP-1 (glukagon-like peptidu 1), který je ve své podstatě hormonální látkou napodobující přirozené působení inzulínu. Ve studiích na hlodavcích (zejména potkanech a myších) byl zaznamenán výskyt nádorů z tzv. C-buněk štítné žlázy při dlouhodobé aplikaci liraglutidu ve vysokých dávkách.

Tyto nálezy vedly k preventivnímu varování v některých jazykových verzích příbalových informací (zejména v USA), přestože: nebyla prokázána přímá souvislost mezi liraglutidem a nádory štítné žlázy u lidí. Mechanismus vzniku těchto nádorů u hlodavců se ukazuje být specifický pro tento živočišný druh, tedy hlodavce – lidské C-buňky nereagují na GLP-1 stejným způsobem jako ty zvířecí.

Současné odborné stanovisko Evropské lékové agentury (EMA), stejně jako dalších regulačních autorit je takové, že považují liraglutid za bezpečný při schváleném použití, a varování týkající se medulárního karcinomu štítné žlázy (MTC) u lidí není dosud podloženo klinickými daty. U pacientů bez osobní nebo rodinné anamnézy medulárního karcinomu štítné žlázy nebo tzv. MEN 2 syndromu (mnohočetná endokrinní neoplazie typu 2) není důvod léčbu ukončovat. Důvody proč takové stanovisko regulační orgány vydávají vychází z klinické studie LEADER, ve které byly zařazeni pacienti léčení liraglutidem po dobu až 5 let. Pacientů bylo celkem 9 340, tedy poměrně velké množství. Za celou dobu sledování nebyl pozorován žádný případ MTC, ale ani zvýšení hladiny kalcitoninu, což je pro MTC charakteristické. Pokud by jste si chtěl sám udělat obrázek o kvalitě důkazů uvádím odkaz na databázi americké národní lékařské knihovny, kde naleznete text článku: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29279300/. 7 let před publikováním tohoto článku, byly zveřejněny výsledky sledování hladiny kalcitoninu u více než 5 000 pacientů léčených liraglutidem. Na základě zjištěných dat výzkumníci konstatovali: "Tato data nepodporují vliv aktivace receptoru GLP-1 na hladiny CT v séru u lidí a naznačují, že zjištění dříve hlášená u hlodavců se nemusí vztahovat na člověka.". Také v tomto případě uvádím odkaz: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21209033/

Co doporučuji:

Pokračujte v léčbě, pokud je dobře tolerována a má pozitivní účinky na hladinu glykémie.

Pokud přesto máte obavy, je možné konzultovat věc se svým ošetřujícím diabetologem nebo endokrinologem. Požádat o základní ultrazvukové vyšetření štítné žlázy, případně stanovení kalcitoninu, pokud je podezření na C-buněčný proces (v praxi velmi vzácný).

Rizika vždy hodnotíme ve vztahu k přínosům léčby – a v případě přípravku Xultophy jsou přínosy (účinná kontrola glykémie, snížení rizika hypoglykémie a možný kardiovaskulární benefit) u drtivé většiny pacientů výrazně vyšší než teoretická rizika.

Odpověď

Milý Romane (nebo Majko?),

ono velmi záleží na tom, jaký typ pacienta jste a jaký inzulín používáte, což nepíšete.

Mnoho pacientů si podává inzulín ve 4 dávkách, a to 3x vždy před jídlem a 1x ráno nebo večer dlouze působící inzulín.

Při tomto režimu je klidně možné inzulín před jídlem podat v jinou než obvyklou dobu, ale zpravidla pak musí následovat jídlo. Jinými slovy, posouvá se jak inzulín, tak jídlo. Rovněž dlouhý inzulín je možné podat až o 2 hodiny jindy než obvykle. Nemělo by to ale být příliš časté.

Pokud si ale aplikujete třeba inzulín jen jedenkrát denně, např. na noc, tak to zpravidla lze posunout rovněž, ale musíte vědět, že inzulín pak může působit o něco kratší dobu od obvyklého času – ale hodně záleží na délce působení. Některé inzulíny dnes působí tak dlouho, že posun 2 hod. nehraje velkou roli (Toujeo nebo Tresiba).

Odpověď

Milá Evo, obecně máte dávku inzulínu poměrně velmi nízkou Kromě toho máte docela nadváhu.

Jako první bych vám doporučoval omezit množství sacharidů. Pečivo jich obsahuje hodně, u běžného chleba asi 50 % hmotnosti, u suchých produktů mnohem více (asi 80 %). Pokud nechcete mít vysokou glykémii, měla byste jejich množství omezit. Pokud je již nyní jejich množství opravdu nízké (nejde jenom o pečivo, ale o všechny potraviny, ve kterých sacharidy jsou) a vy se nechcete dále uskromňovat, je nutné si zvýšit dávku inzulínu již před jídlem U inzulínu Ryzodeg (u vás ráno a večer) je to trochu obtížné, protože tím zvyšujete i tu složkou dlouze působící, která v tomto typu inzulínu je. Možná by tedy bylo lepší si píchat dlouhý inzulín samostatně (Tresiba) a vždy samostatně inzulín Fiasp.

Také ovšem nemohu vědět, čemu říkáte obrovský vzestup glykémie. Se senzorem je potřeba získat zkušenosti. V ideálním případě byste měla mít glykémii na lačno pod 7 mmol/l a po jídle by vám neměla stoupat nad 10, výjimečně 12 mmol/l.

Obecně je přípravek Ryzodeg pro osoby s diabetem 1. typu málo vhodný, protože nedovoluje snadnou úpravu dávek. Zatímco dávka dlouze působící složky by měla být poměrně stabilní, rychle působící inzulín člověk většinou volí podle aktuální glykémie, podle množství sacharidů, které hodlá spořádat a také podle tělesné aktivity. Pokud by tedy ráno byla glykémie vysoká a vy byste si proto značně navýšila Ryzodeg, měla byste na dalších 36 hod. zvýšenou i dávku základního inzulínu.

Proto vám doporučuji si dávat před jídly Fiasp a k tomu ráno nebo večer jednu dávku inzulínu Tresiba (který je součástí Ryzodegu).