současné užívání Empagliflozin + Linagliptin

Milý Jaromíre,

Váš dotaz mě vedl k trochu širšímu zamyšlení. V léčbě diabetu 2. typu se v posledních letech objevila řada nových možností.  Jedná se o onemocnění časté a závažné, ale na rozdíl od diabetu 1. typu nemusí být léčba hned od počátku maximálně razantní a je možné postupně vyzkoušet osvědčené postupy. Je to onemocnění také vděčné pro farmaceutické firmy, protože léky na diabetes 2. typu se předepisují často a dlouhodobě.

Z mého pohledu, který je pohledem staršího lékaře jenž zažil už řadu průlomových objevů a často také jejich postupné zapomnění, jsou dvě hlavní skupiny pacientů s diabetem 2. typu: Ti, u nichž je hlavní příčinou nemoci nedostatečná citlivost vůči působení inzulínu a ti, u kterých sice na rozdíl od diabetiků 1. typu je sekrece inzulínu zachovaná, ale je evidentně nedostatečná. (kdyby vás to zajímalo, mohl byste se dozvědět že takových vzorových forem diabetu 2. typu je více, jak jsem o tom referoval na stránkách našeho webu dříve v článku Dělení diabetu.

Ale vezměme ty základní 2 případy. Pro pacienty s výraznou inzulínovou rezistencí je ze všeho nejdůležitější úprava životního režimu. Měl by být výrazně snížen kalorický příjem, snížen příjem sacharidů a pacienti by se měli pravidelně a dostatečně dlouho věnovat fyzické zátěži. To funguje většinou lépe než řada moderních léků a mělo by to být základem léčby. Protože to ale většina pacientů nedokáže, spoléhají na nové moderní a většinou drahé léky, které se pak používají ve dvoj, troj či dokonce čtyřkombinacích. A pro tu druhou skupinu, kde někdy ani výrazné dietní omezení nestačí, je potom vhodná léčba inzulínem.

Kromě pohledu lékaře, který rád léčí a pomáhá lidem a pohledu pacienta, který chce být zdráv, ale často není ochoten toho sám pro svoje zdraví udělat dost, je tu ještě také pohled zdravotních pojišťoven. Moderní léky jsou drahé. Zdravotní pojišťovny tedy poskytují úhradu léků, které jsou prokazatelně účinné a bezpečné, ale při jejich výběru dávají přednost levnějším variantám, protože jinak by naše zdravotnictví brzy zkrachovalo. Úhrada nových léků je sice podložena doporučením odborných společností, ale je schvalována na základě vyhlášek Ministerstva zdravotnictví. Lékaři pak musejí léky předepisovat podle stanovených pravidel a pokud tato pravidla porušují, jsou trestáni výraznými pokutami tím, že zdravotní pojišťovny jimi vykázanou práci neuhradí. Vyhlášky Ministerstva zdravotnictví jsou navíc vždycky trochu pozadu za novinkami farmaceutických firem, které se snaží svoje nové léky dobře prodat. Jsou ale na druhé straně většinou rozumným kompromisem mezi tím, co je pro pacienta dobré a co si naše ekonomika může dovolit. Pokud by se jednalo o závažné případy, kdy dosud nehrazený lék je nutný, je možné postupovat formou výjimek.

Kombinace léků empagliflozinu a linagliptinu je celkem rozumná a může být efektivní. V obou případech se jedná o léky drahé. Aby byly pojišťovnami hrazené, musejí se oba v současné době (až na stanovené výjimky) používat v kombinaci s lékem metformin, který je velmi dobře účinný a bezpečný u většiny diabetiků 2. typu a je navíc podstatně levnější. Nasazení druhého léku by mělo nastat tehdy, pokud plná dávka metforminu v kombinaci s úpravou režimu nepostačuje. Kromě toho, aby druhý lék mohl být dále hrazen, je nutné u pacienta prokázat, že nasazení druhého léku bylo efektivní a vedlo k poklesu glykovaného hemoglobinu (konkrétně aspoň o 7% z původní hodnoty). To vše musí lékař zřetelně zapsat v dokumentaci, protože jej pravidelně kontrolují zástupci zdravotní pojišťovny. No a pokud by ani tato dvojkombinace nepostačovala, je možné přidat i další léky. Jejich výběr je ale vzhledem k ceně omezený. Variantu metformin + empagliflozin + linagliptin jsem ani ve výpisu hrazených kombinací nenalezl.

Na vaši otázku, zda tedy můžete lékaře požádat o předpis kombinace empagliflozinu a linagliptinu odpovídám: Ano, můžete. Lékař vám to rád předepíše, ale musíte se smířit s tím, že u jednoho z nich zaškrtne políčko „hradí pacient“. Tyto léky je možné kombinovat, ale existují také jiné možnosti, které budou stejně účinné, ale za menší cenu. Lékař se snaží pacientovi co nejlépe pomoci a vycházet při tom z jeho individuálních potřeb. Musí při tom ale respektovat jak odborné, tak také etické a právní povinnosti. Léky, které zdravotní pojišťovna zatím nehradí, ale jsou schválené pro použití v určité indikaci a odpovídají lékařově specializaci, je možné předepsat na přání pacienta, ale ten se musí smířit s tím, že bude muset část jeho ceny, nebo jeho plnou cenu sám uhradit.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)