Poradna

Fiasp - neoglukogeneze

Ptá se: Michal

Dotaz

Jak se dá zastavit uvolňování cukru z jater a kontraregulační hormony z nadledvinek? Muž BMI 25,4 věk 32let,GHBC A1c = 6,6. Cukrovku na inzulínu mám 24let. Používám inzulín Toujeo a Fiasp. V příloze zasílám ukázku glykémie.
Třeba dnes se mi daří.
Zatím se mi nepodařilo náhodou spustit uvolňování cukru z jater.
Včera byla bilance  2,4 j. Fiasp na 1VJ
Dnes je 1,9 j. na 1VJ.
Prostě jde mi o to, když se spustí mechanizmus, že glykemie po podání inzulínu neklesá dokonce ještě více stoupá, tak jak to co nejrychleji zastavit.
S pozdravem
Michal

Odpověď

Milý Michale, dříve, než se pokusím odpovědět, dovolte, abych upřesnil některé fyziologické jevy a pojmy.

Hlavním zdrojem glukózy v krvi je potrava. Hlavní složky potravy se štěpí ve střevě a vstřebávají se do krve. Sacharidy, které obsahuje třeba dalamánek, představuje škrob, který se ve střevě různou rychlostí tráví a v krvi  se pak objevuje jako glukóza, která ze škrobu vznikla. Část glukózy se přímo využije jako zdroj energie, část se jí, zejména účinkem inzulínu, uloží do zásoby v játrech a svalech jako glykogen do zásoby. Část glukózy se rovněž účinkem inzulínu přemění na tuk, rovněž zejména v játrech.

Na lačno, kdy se již žádná glukóza se střeva nevstřebává, je hlavním zdrojem krevní glukózy glykogen, který se uvolňuje zejména z jater, trochu i ze svalů. Tomuto procesu se říká glykogenolýza. Pomalé uvolňování řídí inzulín. Pokud je ho málo, glykogen se štěpí rychleji a glykémie stoupá. Pokud je ho příliš, glykogenolýza může být zablokovaná a hrozí hypoglykémie.

Dalším zdrojem glukózy v krvi na lačno je novotvorba z jiných metabolitů, které  jsou v krvi nebo se do krve uvolňují. Těmito zdroji jsou některé aminokyseliny (součásti bílkovin) ale i některé součásti štěpících se tuků (glycerol). Tomuto procesu se říká glukoneogeneza. Tento proces je rovněž stimulován nízkou hladinou inzulínu a naopak je brzděn jeho vyšší hladinou.

V současné době se v léčbě diabetu 1. typu inzulínem používá nejčastěji tento princip:

Glukoneogeneza i glykogenolýza jsou na lačno brzděny bazálním inzulínem, který by měl mít během celého dne pokud možno vyrovnanou hladinu a měl by bránit zbytečnému vzestupu glykémie na lačno.

Bazální inzulín se podává většinou v jedné denní dávce, u některých osob je k dosažení vyrovnané hladiny lepší použít dvou menších denních dávek. Je také možné využít inzulínovou pumpu.

Proti nadměrnému vzestupu glykémie po jídle a ke správnému využití snědené potravy se používají tzv. rychle působící inzulíny. Jejich účinkem se vstřebávaná glukóza ukládá do zásob, jen malá část se přímo spotřebuje a glykémie zbytečně nestoupá. Dávku k jídlu je však nutné dobré odhadovat.

V úvahu je také nutno vzít tělesnou námahu. Při námaze se glukóza rychleji spotřebovává a to částečně i bez přispění inzulínu. Při námaze se také podaný inzulín lépe vstřebává z podkoží a může se zdát, jako by působil více.

Vaše složité úvahy o glukoneogeneze a glykogenolýze mohou být užitečné pro „znalostně pokročilé“ pacienty, ale nejsou nezbytné pro denní praxi. Musíte vědět, že tělo potřebuje inzulín neustále, tedy i na lačno, aby se zmíněné procesy zbytečně neaktivovaly. Před jídly je nutné volit vhodné dávky rychle působícího inzulínu v závislosti množství sacharidů v potravě. Větší množství sacharidů se vstřebává déle a tak při podání nedostatečné dávky rychlého inzulínu může glykémie poměrně dlouho stoupat. Třeba takový dalamánek (podle druhu) může vážit až 100 g a obsahuje skoro 50 g sacharidů. 2 dalamánky 100 g. Guláš se zahušťuje moukou, což může být v jedné porci nejméně dalších 10 g sacharidů. Na takové jídlo většina pacientů potřebuje aspoň 8 j. inzulínu nebo i více, ale je to už taková dávka, že se nedá přesně odhadnout potřebné množství inzulínu a rozhodně by bylo lepší to rozdělit na 2 menší porce.

Silně vám doporučuji, abyste znovu otevřel svoji tabulku s obsahem sacharidů v potravinách a pokud možno si vytvořil vzorový jídelníček, obsahující podle vašeho gusta 3 nebo 4 denní jídla. K nim si vytipujte vhodné dávky rychlého inzulínu a podle zkušenosti si postupně upravte jejich dávky tak, aby k hyperglykémiím po jídle zbytečně nedocházelo. Velmi přínosné by pro vás bylo přinejmenším vyzkoušení kontinuálního senzoru hladiny glukózy v podkoží. Dalším krokem jsou pak případné modifikace modle plánované fyzické zátěže. Samozřejmě to nefunguje úplně, protože stejná dávka inzulínu nemusí vždycky fungovat úplně stejně, např. proto, že se bude jinak vstřebávat. Ale je to základní východisko.

Myslím také, že by vám prospěl nějaký edukační kurz pořádaný v některém z diabetologických center v ČR. O své zkušenosti byste se poradil nejen s lékaři a sestrami, ale také s jinými pacienty. A protože jste evidentně zvídavý, určitě byste užitečně přispěl také svými zkušenostmi.

Poznámka redakce:
Podívejte se na rubriku EDUKACE, možná Vás zaujme.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Další dotazy z kategorie "Obecné"

  • Dotaz

    Dobrý den, velmi nás zaujal a povzbudil víkendový rozhovor s vaším kolegou biochemikem Tomášem Koblasem, který promluvil o výzkumu a programování buněk na beta buňky produkující inzulín. Nedávno jsem se zde dotazovala ohledně počáteční fáze diabetu I. typu u třináctileté dcery, zda nelze v tak časné fázi onemocnění zastavit.. Je to již měsíc po záchytu onemocnění a zatím je jí stále aplikována jen jedna dávka denně dlouhodobého inzulínu. Hodnoty glykemií má dle paní doktorky jako zdravý člověk. Stále je jako by ve fázi tzv. prediabetu. Za což jsme hrozně rádi. Zajímalo by mne, pokud by skutečně v příštích letech nastal takový průlom vedoucí k uzdravení lidí s diabetem, zda by nebylo možné nyní odebrat malé množství zatím fungujících beta buněk a uchovat je pro jejich případné pozdější namnožení. Mnohokrát Vám děkuji za odpověď a především děkuji za to, co pro naše dětičky a ostatní nemocné děláte. Velké díky. Lucie

    Odpověď

    Milá Lucie, pro lékaře je naprosto nemožné jakkoliv experimentovat s pacienty, pokud se nejedná s vědecky a eticky schválené projekty. Není to možné, ani pokud by to bylo jejich vyslovené přání. Odběr tkáně pankreatu je invazivní a do určité míry riskantní zákrok, který by případně mohl mít i závažné komplikace. A to vše pro zcela nezaručený postup, který by se mohl zkoušet ve vzdálené budoucnosti. Tolik tedy obecně.

    To, že jednou případně bude možné odebrat pacientovy vlastní inzulín produkující buňky a následně je v laboratoři namnožit, je zatím jenom teorie. Teorií je také, že je bude možné namnožit v dostatečném množství, že skutečně budou náležitě fungovat a že nebudou v těle příjemce znovu odhojeny. Je to ovšem možné, experimentální studie, které jsou v začátcích, se zdají slibné. Pro ověření bude však nutné vynaložit velké úsilí. Stejně tak je ale možné, že se podaří najít jiné způsoby, jak chybějící buňky nahradit. Není proto nijak oprávněné provádět invazivní zákrok u dítěte jen proto, že existuje do budoucna určitá možnost.

    Není také známo, jaké množství tkáně by se mělo odebrat a jak by se z ní měly potřebné buňky izolovat. Pro skladování by bylo nutné je pak zmrazit, před použitím zase rozmrazit. Co s nimi tyto procesy udělají? Není známo.

    První zásadou lékaře je „především neškodit“. Jestliže tedy nevíme, a v tomto případě opravdu nevíme, jen se rýsuje jakási velmi lákavá možnost, nesmíme nic takového provádět. Kdybychom měli jednat podle každé možnosti, která se do budoucna nabízí, nechtěl bych opravdu být v kůži toho dítěte. A toho lékaře, který by to prováděl, také ne. Šel by rovnou do kriminálu.

    (odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

    Detail dotazu
  • Dotaz

    Dobrý den, mám dotaz, zda dobře kompenzovaný diabetik DM1-T, má šanci na dožití stejného věku jako nediabetik, byť trpí DM1-T od narození-útlého věku. Dále se zajímám o Váš názor, čistě hypoteticky, trpím komplikacemi diabetu, retinopatie a mikroalbuminurií, DM1-T 33 let, byl oběven lék na diabetes, po aplikaci léku je reálné, aby uvedené komplikace se navrátily do původního stavu, nebo daná komplikace se nebude dále rozvíjet? Jsou nějaké statistiky u pacientů, kterým byla transplantována slinivka-ledviny s těmito komplikacemi po transplantaci? Kdy můžeme očekávat průlom v léčbě diabetu v podobě bioimplantátů atd. Děkuji za odpovědi a za Vaši práci v diabetologii. Ladislav

    Odpověď

    Vážený pane Ladislave, některé odpovědi na vaše otázky můžete najít na našich stránkách. Konkrétně např. v článku o onemocnění ledvin (diabetická nefropatie), obecně v článku o cukrovce 1. typu, dále v článku o ukazatelích vyrovnání diabetu (což částečně odpovídá na vaši otázku ohledně dalšího rozvoje komplikací diabetu).

    Nejprve se ptáte na šanci pacienta s diabetem 1. typu dožít se průměrného věku, který se udává pro celou populaci osob (z nichž převážná většina diabetes nemá). Diabetes je onemocnění. I když se o jeho průběh staráme co nejlépe, dosáhnout normálního metabolického vyrovnání tak, jak je tomu u zdravých osob, se nám nepodaří. Každá porucha, která trvá dlouho, má na tělo určité negativní účinky. Nemůžeme tedy rozhodně očekávat, že by dokonce mohla být nějak prospěšná. I když existují výjimky. Tak např. tzv. srpkovitá anémie (chudokrevnost) je onemocnění, které postihuje převážně červené krvinky, které nejsou plně funkční a snáze se poškozují. Na druhé straně, toto dědičné onemocnění je rozšířené převážně v Africe, a to z jednoho prostého důvodu: Nosiči tohoto onemocnění mají větší odolnost vůči malárii a tudíž také, pokud malárii dostanou, lépe přežívají.

    Nic takového ale bohužel není o cukrovce známo. Bylo ale zjištěno, že čím lépe je diabetes dlouhodobě vyrovnaný, tím méně se rozvíjejí pozdní komplikace diabetu, a také tím lepší je dlouhodobé přežívání pacientů. Statistické údaje jsou souhrnné, a tak pochopitelně zahrnují i různé výjimky a náhody. Jistě si dovedete představit, že například někdo, kdo je nyní zcela zdráv a cukrovku nemá, může v budoucnu onemocnět nějakou chorobou a zemřít dříve, než třeba jeho stejně starý sourozenec, který má dlouhodobě diabetes. Navíc data, která porovnávají přežívání diabetiků, musejí být dlouhodobá. Statistické výsledky známé dnes se tedy týkají osob, které onemocněly diabetem alespoň před 20 lety, ale většinou mnohem dříve. Od té doby se péče o diabetiky výrazně zlepšila a objevilo se rovněž mnoho nových technických pomocníků, které život s diabetem usnadňují a pomáhají dosahovat lepších výsledků.

    Dostupná data ukazují, že přežívání pacientů s diabetem 1. typu je asi o 20% kratší, než je průměr v celé populaci. Pochopitelně ale záleží na tom, v jakém věku se diabetes objeví. Tak třeba průměrný věk, kterého se muži dožívají v Praze, je nyní asi 74 let, u žen je to 79 let. Diabetes v průměru zkrátí život asi o 20 %, ale s přibývajícím věkem, kdy je diabetes zjištěn, se rozdíl snižuje. Tak např. onemocní-li 20letý muž diabetem, zbývá mu pro dosažení 74 let ještě 54 roků. No a u diabetika je šance o něco menší, asi o 20%. Tedy je-li 20letému muži zjištěn diabetes 1. typu, má šanci se dožít v průměru asi 63 let. Útěchou ale může být, že data vycházejí ze starých nálezů a od té doby jistě nastal pokrok. A pokud pacient tohoto pokroku využije, budou jeho šance jistě lepší.

    Další vaše otázka se týká léku na komplikace diabetu. Zde mohu pouze odpovědět, že pokud se pacient bude velmi pečlivě starat o svůj diabetes a bude dosahovat doporučených hodnot glykovaného hemoglobinu, další vývoj komplikací se může výrazně zpomalit nebo dokonce zastavit. Obecný lék na komplikace ale neexistuje. Mikroalbuminurie se ještě může při dobrém vyrovnání i normalizovat. V pozdějších stádiích však komplikace sice pomalu, ale přece jenom pokračují.

    Článek o transplantačních metodách léčby diabetu teprve připravujeme. V současné době se ale transplantace provádějí jen ve výjimečných případech a hlavním důvodem pro ně zatím není ještě předcházet vzniku diabetických komplikací nebo dokonce usilovat o jejich ústup. Nejčastějším důvodem je kombinovaná transplantace pankreatu spolu s ledvinou, kdy už jsou závažné komplikace velmi pokročilé. Samotný pankreas nebo Langerhansovy ostrůvky se transplantují vzácně a to nejčastěji u osob, které trpí jinak obtížně zvládnutelnými nerozpoznávanými hypoglykemickými stavy při inzulínové léčbě. Zkušenosti ukazují, že pokud normální hodnoty glykémie po transplantaci trvají dlouhodobě, tedy alespoň 3 roky a více, může docházet u určitému ústupu projevů retinopatie, polyneuropatie a nefropatie. Pokročilé stavy se tím však již nemohou zvrátit.

    Průlom v transplantační léčbě diabetu, který by dovolil její použití již preventivně, není zatím na blízkém obzoru. Já ale věřím, že některé metody se začnou testovat v průběhu několika let, tedy řekněme 5 let. Půjde ale určitě o první testy u malých skupin pacientů. Určitě se ale budou dále rozvíjet technické metody pro léčbu diabetu. Ty jsou do značné míry dostupné již nyní a pacienti by jich měli využívat.

    (odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

    Detail dotazu
  • Dotaz

    Dobrý den, máme syna, 9 let, s 2 měsíce diagnostikovaným DM 1. typu. Zejména v průběhu dopoledne ve škole, nebo při sportu upadá do hypoglykémie (zhruba 1x - 2x denně). Řešíme to rychlým cukrem, respektive při delší sportovní aktivitě nápojem s Maltodextrinem. Chtěli bychom pro něj CGMS, abychom mohli lépe vypozorovat závislosti mezi jednotlivými denními aktivitami a hodnotami glykémie, a to pak lépe, nebo s předstihem řešit. Jaké jsou podmínky pro preskripci CGMS u dítěte? Děkuji.

    Odpověď

    Pro krátkodobé jednorázové nasazení CGM podmínky jistě splňujete. Je vhodné jej využít právě u pacientů s kolísáním glykémie nebo hypoglykémiemi.

    Může se ale jednat o zaslepenou verzi, která však při správném zaznamenávání událostí (aktivity, stravy, inzulinu…) pomůže s vysledováním návaznosti na jednotlivé akce. Jeden senzor vydrží kolem 6-8 dnů. Stran nasazení krátkodobé CGM je vhodné se dohodnout s Vaším ošetřujícím diabetologem.

    Pro předepsání dlouhodobé real time monitorace platí u dětí stejné podmínky jako u dospělých. U dětí do 18 let ale pojišťovna hradí větší podíl z celkových nákladů.

    Podmínky předepsání

    1. Systém CGM je předepisován dětským pacientům s diabetes mellitus 1. typu
    2. kteří mají:
    1. Časté hypoglykémie (> 5% času stráveného v hypoglykemickém rozmezí - zjištěno předchozí krátkodobou monitorací)
    2. Syndrom porušeného vnímání hypoglykémie
    3. Labilní diabetes (kolísání glykémií)
    4. Závažné hypoglykémie (2 a více závažné hypoglykémie v průběhu posledních 12 měsíců)

    Současně před prvním nasazením musí být prokazatelná dobrá spolupráce pacienta nebo rodiny a předchozí dokumentované měření glykémie alespoň 4x denně nejméně 4 týdny.

    Indikace labilní diabetes a/nebo časté hypoglykémie musí být doloženy daty z předchozí krátkodobé kontinuální monitorace nebo stažením dat z glukometru.

    Pojišťovna hradí u dětí:

    • Senzory na 256 dní v roce - u dětí mezi 7-18 lety věku 100% nákladů dostupné ekonomicky nejméně náročné varianty (pokud zvolíte variantu dražší rozdíl cen musíte uhradit sám/sama) na 144 dní. Zbývajících 112 dní (u dětí nad 7 let věku) je úhrada 75% ekonomicky nejméně náročné varianty
    • Výjimku v tomto případě tvoří pacienti se závažným syndromem nerozpoznané hypoglykémie (hypoglykémi doprovázené komaty 2 a vícekrát ročně), kdy monitorace vedla u pacienta k poklesu počtu hypoglykemických komat. V tomto případě je možné poslat žádost k reviznímu lékaři a při schválení je pojišťovna ochotna uhradit 75% nákladů ale na 365 dní v roce.
    • Vysílač pro CGM -  hradí 100% ekonomicky nejméně náročné varianty
    • Přijímač pro CGM - schvalován maximálně 1x za rok - 100% ekonomicky nejméně náročné varianty


    Pokud u Vašeho syna dochází k opakovaným hypoglykémiím dopoledne ve škole a při aktivitě je vhodné konzultovat Vašeho diabetologa a dohodnout se kromě CGM na případné úpravě ranní dávky inzulinu, zařazení svačin… Dle podrobnějších informací by Vám měl být schopen Váš diabetolog poradit. V souvislosti se sportem je vhodné dodržovat několik kroků.

    (odpovídá MUDr. Pavlína Krollová z diabetologické stanice a ambulance Interní kliniky Fakultní nemocnice v Motole)

    Detail dotazu
  • Dotaz

    Dobry den, Chcem sa opytat ako najlepsie a spravne uskladnit inzulin pri celodennych aktivitach. Napriklad v zime, ked vyrazne mrzne na lyzovacke, pripadne v lete na celodennom vylete, ked sa teploty splhaju ku 40. Marek

    Odpověď

    Milý Marku, na vaši otázku odpovídám čistě prakticky. Oficiální doporučení, jak skladovat inzulín, jsou uvedena na příbalovém letáku a zpravidla obsahují instrukci, že inzulín se má skladovat v lednici při teplotě 2 - 8 °C. Za těchto okolností výrobce ručí za uchování kvality po celou dobu do data exspirace, které je uvedeno na každém balení.

    Prakticky ale platí, že ampule s inzulínem, respektive cartridge do inzulínového pera, vydrží při pokojové teplotě od otevření do spotřebování, což by nemělo být déle než asi 10 dnů. Pod pokojovou teplotou se rozumí teplota maximálně do 25 °C. Zároveň inzulín nesmí zmrznout. Nemá být také na přímém světle, zejména ne na přímém slunci.

    Prakticky je ověřeno, že inzulín zůstává stabilní při použití v inzulínové pumpě, která se nosí přímo na těle, kde může teplota dosahovat odhadem až 30 °C a náplň v ní zůstává až 3 dny.

    Při pobytu v zimě na horách mohou být inzulínové pero nebo pumpa uloženy v kapse spodního oblečení. Pokud mrzne, rozhodně musejí být pod bundou, kde teplota s jistotou neklesá pod 2 °C, a to ani na chvilku. Používáte-li inzulínovou pumpu, kanyla rovněž musí být po celou dobu ukryta pod vrstvou obleku. Mít inzulín v ruksaku není dostatečně bezpečné.

    V létě inzulín nesmí být nikdy na přímém slunci a teplota by rovněž neměla přesáhnout 25 °C, i když krátký okamžik s teplotou okolo 30 °C ve stínu by rovněž neměl vadit. Inzulín rovněž není možné ponechávat v rozpáleném autě, vždy je lepší jej nosit s sebou, abyste měl jistotu, že nebyl vystaven vysoké teplotě. Krátkodobě na několik hodin je možné jej zabalit do termo tašky, dokonce se takové na krátkodobé uchovávání inzulínu prodávají. Je dobré ji pak v autě ještě zakrýt zavazadly. Rozhodně ale takto nedoporučuji skladovat zásobní inzulín. Ten by měl být vždy někde v lednici a s sebou na výlet byste měl brát vždy jen aktuálně používaná pera, případně náhradní ampuli. Za letních veder doporučuji používat malé termo pouzdro. No, na pláži je to vždycky problém. Každé pouzdro budí pozornost nenechavců, a tak jej ještě spíš než peníze nesmíte nechat ani chvíli bez dozoru.

    Asi nemusím připomínat, že za každých okolností s sebou musíte nosit také nějaký cukr. Tomu ale mráz ani vedro nevadí.

    (odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

    Poznámka redakce:

    několik odkazů na pouzdra

    https://www.healthinfo.cz/product/default/174

    https://www.healthinfo.cz/product/default/171

    https://www.healthinfo.cz/product/default/236

    http://www.mte.cz/e-shop/pouzdra-na-inzulin/termoizolacni-pouzdro-pro-inzulinova-pera

    Detail dotazu
  • Dotaz

    Mam bratrance je mu 17 a od narozeni ma cukrovku (pícha sí inzulin) bohuzel v posledni mesici na to zacal kašlat (ne vzdy si pichal, nebo kontroloval stav cukru v krvi), ted ma komplikace (spatne vidi), na kontrolu ledvin ma jít .. otazka - je na tom hodne spatne? Je nějaká možnost, že se zlepší? Anebo jsou nejake alternativni leceni ?? Dekuji vsem za vas cas a vaše odpovědi.. a omlouvam se za moji cestinu.

    Odpověď

    Milý tazateli, nemohu přesněji odpovědět na vaši otázku, protože zdravotní stav vašeho bratrance není dostatečně popsán. Příčin poruchy zraku a funkce ledvin může být více. Jestliže ale u někoho v 17 letech je příčinou těchto poruch skutečně diabetes, neznamená to nic dobrého. Poruchy mohou být různě závažné, ale už i to, že jsou přítomny, není příznivé.

    Pozdě na nějakou léčbu, která onemocnění alespoň zpomalí, pravděpodobně není. Nejdůležitější ovšem je, aby se pacient začal skutečně kvalitně léčit. Diabetes by měl být výborně vyrovnán a tomu by měl pacient podřídit svoje úsilí. Především si musí kvalitně kontrolovat glykémie, nejlépe s pomocí kontinuálního senzoru. Podle výsledků musí udržovat správnou dietu a inzulínovou léčbu. Dále by měl mít v normálních mezích krevní tlak a hladinu krevních tuků.

    O nějakých dalších možnostech je možné uvažovat teprve tehdy, až se diabetes stabilizuje a ověří motivace pacienta. Pro výjimečné případy připadá v úvahu např. transplantace pankreatu, ale ta se provádí zpravidla s transplantací ledviny, pokud by pacientovy ledviny skutečně selhávaly.  Zvrátit rozvoj rozvinutých komplikací ale ani transplantace nedokáže. Navíc vyžaduje operaci a trvalou imunosupresivní léčbu. V dobrém případě by např. transplantace pankreatu mohla zpomalit rozvoj onemocnění očí, případně v dlouhodobém průběhu je i mírně zlepšit. Nezbytné je ale individuální posouzení a samozřejmě je nutná snaha a vůle pacienta.

    (odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

    Detail dotazu
Zobrazit všechny dotazy z kategorie "Obecné"

Napsat dotaz

Uveďte prosím co nejjednodušeji několika slovy, případně upravujeme redakčně

Na stránkách se zobrazí pouze Vaše jméno, nikoliv příjmení

bude přístupný pouze redakci

Pro případ upřesnění dotazu

Týká se osoby, jejíž problém je řešen

Zveřejňujeme pouze dotazy srozumitelné, dotazy opakované a podobné neuvádíme. Zadáním dotazu souhlasíte s Pravidly poradny a zpracováním osobních údajů.

Pravidla poradny

Dříve, než položíte svůj dotaz, vyhledejte si, prosím, zda ten samý nebo velmi podobný dotaz nepoložil jiný čtenář či čtenářka před vámi. Návod "Jak na to" naleznete v sekci Vyhledávání v dotazech. Upozorňujeme, že položené dotazy budou zveřejňovány, stejně jako odpověď na ně. Neuvádějte, prosím, celé své jméno. Pokud bude k dotazu přiložena fotografie nebo video, odpovídající lékař zváží její zveřejnění. Velmi děkujeme za vaši přízeň. Věříme, že vám přinášíme užitečnou službu v daném oboru medicíny. Upozorňujeme, že tyto internetové stránky působí pouze jako informační zdroj. V žádném případě nenahrazují lékařskou či jinou odbornou péči!