Diabetes 2. typu, zhoršená funkce ledvin

Milý Ladislave, odpověď na váš dotaz je náročná i pro zkušeného lékaře. Pro spolehlivější posouzení bych musel znát více údajů o vašem zdravotním stavu. Nejdůležitější by pro mě bylo zhodnocení funkce vašich ledvin. K tomu je potřeba znát hodnoty:

-hladinu sérového kreatininu

-hodnotu tzv. glomerulární filtrace (ta se dá vypočítat i z hodnoty sérového kreatininu s přihlédnutím k vašemu věku a pohlaví)

-nález v moči, především přítomnost bílkoviny

Vy přikládáte výsledek tzv. dynamické scintigrafie ledvin, která se provádí pomocí sledování dynamiky „záření“ nad vašimi ledvinami po podání radioizotopu, který se vylučuje ledvinami. Tato metoda umožňuje porovnávat nález na obou ledvinách odděleně, dále ukazuje, zda v průběhu odtoku moči nedochází k městnání (např. v důsledku močového kamene či zúžení močovodů či zvětšení prostaty) a dovoluje také odhadovat funkci vašich ledvin. Pokud jde o to poslední, tak to se nejedná o standardní metodu, různá pracoviště mohou mít různé normy a nejsou přesně stanovené normální hodnoty. Váš  výsledek (pod zkratkou ERPF) je ještě v celku v normě, která platí pro pracoviště, na kterém jste byl vyšetřen. Je tedy pravděpodobné, že nemáte závažnější poruchu funkce ledvin. Jinak ale vyšetření glomerulární filtrace (pod zkratkou eGFR) je běžnou součástí laboratorních vyšetření a jistě byla ve vašem případě také vyšetřena. Podle této hodnoty bych se orientoval mnohem lépe.

Znalost funkce vašich ledvin je pro mě důležitá z následujících důvodů:

1. Snížená hodnota by ukazovala na porušení funkce ledvin. Funkce by mohla být porušena jednak v důsledku dlouho trvajícího diabetu, ale také v důsledku vaší krevní nemoci (Waldenströmova choroba) nebo vlivem kombinace obou nemocí. Podle vašich údajů asi funkce mírně snížená je, ale asi jenom mírně, takže není důvod k vážnějším obavám. Izotopové vyšetření mi ale k posouzení nepostačuje.
2. Při výrazně snížené funkci ledvin se upravuje dávkování některých léků. Týká se to ve vašem případě zejména metforminu. Metformin je obsažen v léku Xigduo. Proto vám asi váš lékař dávku upravil ze 2 tablet na 1 tabletu denně. Úprava je ale nutná až při těžší poruše, což asi není váš případ. Snad to udělal tedy jen pro jistotu. Pokud byste měl otoky, tak by také nemusel být vhodný lék Novapio, který v případě těžších otoků zhoršuje jejich stav. To ale asi také není váš případ.
3. Lék Xigduo obsahuje kromě metforminu také Dapagliflozin. Dapagliflozin snižuje glykémii tím, že zvyšuje vylučování cukru do moči. Dapagliflozin je ale nyní velmi populární i v jiných případech, a to při onemocnění srdce nebo ledvin, kdy zlepšuje jejich průběh. Proto se podává často ke zlepšení průběhu onemocnění ledvin, včetně diabetického onemocnění ledvin a dost možná i v případě postižení ledvin při Waldenströmově nemoci (jde o nemoc vzácnou, a tak zkušeností bude málo). Dapagliflozin se nepodává jen při velmi těžkém postižení ledvin, což určitě není váš případ.
4. Glimepirid je lék, který stimuluje sekreci inzulínu (vy udáváte dávkování 5/10, což je asi chyba). Efekt glimepiridu může být zvýšen při poruše funkce ledvin a může případně vyvolávat hypoglykémie. To byl asi důvod, proč vám jej váš lékař nechce dávat.

A nyní moje doporučení:

1. Sledujte si nadále svůj diabetes a snažte se mít glykémie blízko normy bez rizika hypoglykémií. Používejte nadále Xigduo v dávce 2x 1 tableta až do doby porady s vaším lékařem, který posoudí funkci vašich ledvin (eGFR). Bude-li vyhovující, můžete s tímto lékem v této dávce pokračovat. Pokud nikoliv, mohl by vám lékař tento lék nahradit jenom jeho jednou složkou, a to je ten Dapagliflozin, který lze dávkovat samostatně (lék jménem Forxiga). Působí příznivě na průběh onemocnění ledvin a zlepšuje diabetes 2. typu.
2. Nebudou-li hladiny vašich glykémií vyhovující (bude stoupat váš glykovaný hemoglobin nad vaši dosavadní hodnotu 52 mmol/mol), bylo by nejlepší vám nasadit jednu dávku dlouze působícího inzulínu. Je to nejpřirozenější způsob léčby diabetu u osoby bez nadváhy, a to vy jste. Pro vás by to nebyl žádný vážnější problém, je to velmi jednoduché a přirozené. Jediným nežádoucím účinkem mohou být hypoglykémie při špatném dávkování či nedodržování režimu. Nemusel byste pak brát ani Novapio.
3. Dbejte na pravidelný přiměřený příjem tekutin (1 500 až 2000 ml denně), kontrolujte si krevní tlak, který by měl být pokud možno v normě (120/80, rozmezí 110/70 – 130/90). To je velmi důležité pro ochranu ledvin jak při diabetu, tak při jiných nemocech.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)