Cukrovka a užívání léků

Vážená paní Evo nestihli jsme dodat odpovědi do Vašeho vyšetření, ale doufám, že i takto budou užitečné (poznámka redakce)

Milá Evo,

chápu vaše potíže a rozpaky a zejména depresivní stavy považuju za velmi obtížné. Na druhé straně je nutné si uvědomit, že máte velkou nadváhu a málo se pohybujete. To je důležitým rizikovým faktorem pro vznik poruchy glukózové tolerance a nakonec diabetu. Příčinou nadváhy je nepoměr mezi energií, kterou přijímáte v podobě potravy, a kterou vydáváte ke svému životu. Základním opatřením v prevenci zhoršování glukózové tolerance je pro vás omezení v příjmu kalorií, i když píšete, že držíte rozumnou dietu.

Z uvedených výsledků bych byl zatím opatrný s jednoznačným označením „cukrovka“. Podle současných kritérií odpovídají Vaše hodnoty spíše prediabetu než jasně rozvinutému diabetu. Diabetes se obvykle diagnostikuje při glykemii nalačno ≥ 7,0 mmol/l nebo HbA1c ≥ 48 mmol/mol. Vy jste měla HbA1c nejprve 45,5 mmol/mol a následně 40 mmol/mol, laboratorní glykemii 5,66 mmol/l a domácí glykemie nalačno většinou do 6 mmol/l, po jídle kolem 7 mmol/l.

Současně je potřeba vzít v úvahu několik důležitých okolností: dlouhodobý stres, těžké depresivní období, výraznou nadváhu a zejména psychiatrickou léčbu. Lék Quetiapine a jemu podobné skutečně mohou přispívat ke zvyšování hmotnost i hladiny cukru. Také stres a úzkosti mohou glykemii přechodně zvyšovat.

Myslím si, že vaše úvaha je rozumná: zaměřit se nyní hlavně na stabilizaci psychiky, pravidelný režim, redukci hmotnosti, pohyb, úpravu jídelníčku a postupné snižování psychiatrické medikace pod dohledem psychiatra. U řady lidí může právě toto vést k výraznému zlepšení glykemie, někdy i k návratu do normálních hodnot.

Rozumné by bylo pokračovat ve spolupráci s nutriční terapeutkou a za 3–4 měsíce zopakovat laboratorně glykemii nalačno a HbA1c. Pokud by hodnoty dále stoupaly, pak by měla smysl diabetologická léčba. V současné chvíli ale vaše výsledky nepůsobí jako těžký nebo akutně nebezpečný diabetes. Situaci bych nepodceňoval, ale ani zbytečně nedramatizoval. Pokud možno bych pokračoval v léčbě metforminem (Siofor), jehož tolerance se většinou postupně zlepšuje. Možná byste přechodně mohla mít trochu nižší dávku, třeba jen 2x 750 mg. Lék Glyclada byste asi nyní brát nemusela, ale není dobré do toho mluvit na dálku jinému lékaři.

Doplňující komentář farmakologa PharmDr. Josefa Suchopára Pracoviště: DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš

Vážená paní Evo, přeji dobrý den,

děkuji za velmi podrobný popis Vaší situace. Pokusím se vyjádřit hlavně k možné souvislosti užívaných léků, hladiny cukru, tělesné hmotnosti a nežádoucích účinků. Konkrétní změny léčby je ale vždy potřeba řešit s ošetřujícím lékařem, ideálně ve spolupráci praktického lékaře, diabetologa a Vaší psychiatričky, protože se u Vás potkává více zdravotních potíží a více druhů léčby. Z Vašeho popisu vyplývá, že užíváte několik léků, které se mohou navzájem ovlivňovat nebo mohou mít podobné nežádoucí účinky. Neznamená to automaticky, že jsou podány špatně, ale podle mého názoru by bylo vhodné celou medikaci znovu systematicky zhodnotit.

Helex retard a Neurol obsahují stejnou účinnou látku – alprazolam. Pokud tedy užíváte Helex retard pravidelně a k tomu ještě Neurol podle potřeby, je potřeba započítat celkové množství alprazolamu za den. V kombinaci s Kventiaxem se mohou více projevit tlumivé účinky, například ospalost, únava, závratě, zpomalené reakce, horší soustředění nebo vyšší riziko pádů. Tyto léky ale není vhodné náhle vysazovat ani měnit jejich dávky bez domluvy s psychiatričkou.

Kventiax obsahuje kvetiapin. U části pacientů může přispívat ke zvýšení chuti k jídlu, nárůstu tělesné hmotnosti a ke zhoršení hodnot cukru v krvi. Proto považuji za velmi rozumné, že jste tuto otázku otevřela se svou psychiatričkou. Pokud se bude Kventiax snižovat nebo vysazovat, mělo by to probíhat postupně a pod jejím vedením, aby nedošlo ke zhoršení spánku, úzkostí nebo deprese.

Siofor obsahuje metformin. Ten je u diabetu velmi často používaný, ale poměrně často způsobuje trávicí obtíže – nevolnost, bolesti břicha, nadýmání a průjem. Pokud máte průjmy dlouhodobě už od operace žlučníku a po metforminu se výrazně zhoršily až do vodnatých průjmů, je to důležitá informace a je namístě ji brát vážně. Při výrazných průjmech a zvracení navíc může dojít k odvodnění organismu, což může zhoršovat snášenlivost některých léků a zatěžovat ledviny.

Glyclada obsahuje gliklazid. Jde o lék ze skupiny derivátů sulfonylurey. Tyto léky snižují hladinu cukru tím, že podporují uvolňování inzulinu. Mohou být účinné, ale mají několik nevýhod, které jsou ve Vaší situaci důležité. Mohou vyvolat nízkou hladinu cukru, zejména při menším příjmu jídla, redukční dietě, průjmu, zvracení nebo vyšší fyzické aktivitě. Zároveň mohou podporovat nárůst tělesné hmotnosti, protože zvyšují působení inzulinu. To je rozdíl oproti některým novějším lékům na cukrovku, které jsou z hlediska hmotnosti neutrální, nebo mohou u části pacientů vést i k jejímu snížení. Pokud se tedy snažíte o redukci hmotnosti, pravidelný režim a pohyb, je vhodné s lékařem probrat, zda je pro Vás právě gliklazid z uvedeného záměru snížit tělesnou hmotnost nejvhodnější volbou.

Důležité je také to, že užíváte Nebilet, tedy betablokátor. Ten může u některých pacientů částečně zakrýt typické varovné příznaky nízkého cukru, například bušení srdce nebo třes. Nízký cukr se potom může projevit spíše pocením, slabostí, nevolností, zmateností nebo náhlým zhoršením celkového stavu. Pokud byste lék typu Glyclada užívala, měla byste přesně vědět, jak nízkou hladinu cukru poznat a jak ji řešit.

Topilex obsahuje topiramát. Ten může u některých lidí snižovat chuť k jídlu a vést ke snížení hmotnosti. Při kombinaci s další léčbou a při průjmech nebo zvracení je ale vhodné hlídat celkovou snášenlivost léčby, dostatečný příjem tekutin a funkci ledvin. To je důležité zvláště tehdy, pokud se současně užívají léky na snížení cukru.

Diklofenak při bolestech může být problematický hlavně při častém užívání. V kombinaci s Tritace/ramiprilem a při průjmech, zvracení nebo nedostatku tekutin může více zatěžovat ledviny, zhoršovat krevní tlak a dráždit žaludek. Pokud ho potřebujete často, bylo by vhodné probrat s lékařem bezpečnější dlouhodobý plán léčby bolesti nebo migrény.

U triptanů 1–2 denně je vhodné řešit s neurologem nejen samotné migrény, ale i riziko bolestí hlavy z častého užívání akutních léků. U části pacientů totiž může bolet hlava z důvodu zvýšeného užívání léků na bolest hlavy. Pokud jsou migrény časté, bývá vhodnější zvážit preventivní léčbu, aby bylo potřeba méně záchranných léků.

Vzhledem k tomu, že jste měla významné trávicí obtíže po metforminu i po gliklazidu, nepovažoval bych za šťastné léčbu jen mechanicky navyšovat bez zhodnocení celého kontextu. Bylo by rozumné znovu probrat celkový plán léčby. Zejména bych doporučoval zeptat se diabetologa zda by jste nemohla užívat takový přípravek s obsahem metforminu, který jej pozvolna uvolňuje v trávícím ústrojí, tzv. formy XR, a proto významně méně často působí trávící obtíže i průjem. Je namístě zvážit, zda při Vašich hodnotách není možné určité období postupovat režimově – úpravou stravy, pohybem, redukcí hmotnosti a pravidelnou laboratorní kontrolou – případně zda by při nutnosti farmakologické léčby nebyla vhodnější jiná možnost s menším rizikem nízké hladiny cukru, menším vlivem na hmotnost a lepší snášenlivostí zažívacího traktu.

Na kontrolu bych doporučil vzít přehled všech léků včetně dávek, záznam domácích glykémií, laboratorní výsledek glukózy v plazmě a HbA1c a požádat lékaře o vysvětlení, zda jde o prediabetes nebo diabetes, jaký je léčebný cíl a proč je zvolen právě konkrétní lék. Vzhledem k nežádoucím účinkům po nasazené léčbě bych považoval za vhodné zvážit i konzultaci diabetologa. Léčbu vedenou psychiatričkou neupravujte sama a náhle. Stejně tak léky na snížení cukru je vhodné měnit po domluvě s lékařem. Pokud se ale po nasazení léku objeví opakované zvracení, výrazné průjmy, silné bolesti břicha, slabost, zmatenost, kolapsový stav nebo příznaky nízké hladiny cukru, je potřeba vyhledat lékařskou pomoc neodkladně.

S přátelským pozdravem

Doporučení redakce:
Podívejte se na naše fotojídelníčky https://www.cukrovka.cz/dietni-jidelnicek, zadejte si do dialogových rámečků 150 g, 175 g, 200 g, nebo 250 g sacharidů na den, dále jestli chcete jídelníček se svačinami či bez, počet dnů v týdnu, pro které chcete jídelníček vytvořit, klikněte na "Generovat náhodně" a vytvoří se Vám pestrý jídelníček, kde nepřekročíte zvolenou denní dávku sacharidů. Pokud vám nějaké jídlo nebude vyhovovat, myší si kliknete na přehled jídel a můžete je dle libosti měnit - ve výsledku ale bude vždy zvolená dávka sacharidů na den. Najedete-li myší na "Postup přípravy" objeví se rámeček s návodem, jak jídlo připravit a "fotojídelníčky jsou to proto, že když si budete dále klikat na obrázek jídla, bude se zvětšovat do maximální velkosti, aby bylo krásně vidět, motivovalo Vás a naladilo Vaše chuťové pohárky :-)

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM Praha)