autonomní neuropatie u 12leté diabetičky I. typu

Milá Irino,

Vaše dcera je mladá, diabetes u ní trvá 14 let a je velmi dobře vyrovnaný. Proto se nedomnívám, že skutečně má závažnější formu diabetického postižení nervů (neuropatie).

Diabetická polyneuropatie má řadu forem. Nejběžnější je tzv. symetrická distální somatická neuropatie. Přeloženo do češtiny: postižení zejména dlouhých nervových vláken na končetinách, které zprostředkovávají jednak cítění (dotyk, tlak, vibrace, teplo apod.), jednak zajišťují hybnost a koordinaci svalstva. Tato forma se poměrně dobře diagnostikuje jednak podle obtíží pacienta, jednak podle vyšetření, která zjišťují citlivost končetin, nebo také složitějším způsobem se dá měřit rychlost vedení v nervech pomocí elektromyografie.

Nervová tkáň je vůči působení dlouhodobě zvýšené hladiny krevního cukru nejcitlivější. Proto se určité poruchy objevují velmi často. Současně však nebývají příliš závažné. Teprve při velmi špatném vyrovnání diabetu a po více letech vznikají těžší formy, které jsou provázeny bolestmi, brněním a také poruchou citlivosti, což má význam zvláště na dolních končetinách, kde díky tomu mohou vznikat otlaky až vředy.

Druhá celkem běžná forma neuropatie se označuje jako tzv. autonomní neuropatie. Ta postihuje tkáně a orgány, které přímo neovládáme vůlí, např. krevní cévy, srdeční sval, močový měchýř, žaludek či střevo.

Autonomní neuropatie se velmi obtížně diagnostikuje a běžně se provádí jen vyšetření kardiovaskulárních reflexů. Při tom se sleduje elektrokardiografie (pravidelnost srdečních stahů) např. při nafukování balonku, při zmáčknutí rukou gumového kroužku, pří náhlém postavení. Typická u zdravých lidí je určitá nepravidelnost v souvislosti s dýcháním. Při autonomní neuropatii tato nepravidelnost často mizí.

Určitý pozitivní nález je u pacientů s dlouho trvajícím diabetem celkem běžný a nemusí to mít ještě velký význam. Nevím přesně, co znamená zkratka KAN, ale asi je to kardiální autonomní neuropatie, tedy postižení autonomních nervů na srdci.

Po rychlém postavení se zdravému člověku normálně zrychlí pulz a zvedne krevní tlak. To proto, že na základě čistě fyzikálních principů se trochu odkrví mozek. Aby mozek neměl ani na krátko nedostatek krevního zásobení, autonomní nervy zprostředkují zvýšení krevního tlaku a zrychlení pulzu. Při kardiální autonomní neuropatii bych tedy zejména očekával, že se tlak nezvýší dostatečně a pulz nezrychlí. To může mít za následek až krátkodobou poruchu vědomí a někdy kolaps, někdy přechodnou nevolnost. Tento jev se ale vyskytuje poměrně často u osob, které užívají některé léky proti zvýšenému krevnímu tlaku, při nedostatečném příjmu tekutin, při chudokrevnosti a také jako určitá celkem normální varianta častější u mladých velmi štíhlých žen jako funkční porucha, která nemá velký význam. Většinou pomůže, že se lidé zvedají opatrně, dost pijí a případně si dají kafe.

Při náhlém zrychlení pulzu po postavení je důležité především vědět, z jaké hodnoty a na kolik a na jak dlouho se pulz zvýší. Pokud by se jednalo opravdu o výraznější odchylku, doporučoval bych především kardiologické vyšetření. Časté jsou různé vrozené poruchy vedení vzruchů, které se dají zjistit a většinou i léčit. To považuji za důležité. Na autonomní diabetickou neuropatii bych v tomto případě příliš nemyslel.

Můj závěr tedy je: pokud uvedený stav dělá vaší dceři obtíže, měla by požádat především o podrobnější kardiologické vyšetření (kvalitní EKG, echokardiografie aj.). Pokud bude nález negativní, domníval bych se, že nejspíše půjde o variantu, která se občas vyskytuje. Dá se zlepšit tréninkem a lepším sledování příjmu tekutin. Je také třeba vyloučit koincidenci s případnou nízkou hodnotou glykémie.

Po určité době trvání diabetu lze pečlivými testy prokázat určitý stupeň diabetické polyneuropatie. Zpravidla to ale u mladých a dobře léčených pacientů nemá žádný hlubší význam, než upozornění na pečlivou léčbu diabetu a prevenci otlaků na dolních končetinách a nošení kvalitní obuvi.  

Kardiální autonomní neuropatie může být příčinou vzniku náhlé srdeční arytmie, ale to jen u osob s pokročilou formou a zpravidla v souvislosti s jiným srdečním onemocněním nebo při těžší hypoglykémii. Nepředpokládám, že toto riziko se týká vaší dcery.