Léčba cukrovky 2. typu analogy GLP-1

To takhle přijde ke mně do ordinace pacient a nemá dobrý cukr. Tak se ptám: „Chcete inhibitor dipeptidylpeptidázy 4, agonistu receptoru pro glucagon-like peptid 1 nebo inhibitor SGLT2?“

Pacient na mě chvíli hledí a není si obvykle zcela jist mým duševním zdravím. I proto se pokusím jazykem srozumitelným vysvětlit vám, milí čtenáři, jednu z nejdůležitějších skupin moderních léků používaných při léčbě diabetu 2. typu. Jsou to agonisté receptoru GLP-1, kterým se často říká také analoga GLP-1. A podíváme se i na jejich novějšího příbuzného, který ovlivňuje dva hormonální receptory současně.

Inkretiny – jak spolu komunikují střevo a slinivka?

Naše střevo není jen dlouhá trubice, kterou putuje potrava. Po jídle také uvolňuje hormony, které pomáhají organismu zvládat příjem živin. Dva významné hormony se označují jako GLP-1 (glucagon-like peptide-1, peptid podobný glukagonu 1) a GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide). Společně patří mezi inkretiny.

Inkretiny přispívají k tomu, že po požití glukózy ústy slinivka uvolní více inzulinu než při podání glukózy přímo do žíly za srovnatelného průběhu glykémie. Odborníci tomu říkají inkretinový efekt. U diabetu 2. typu bývá tento efekt oslaben. Nejde přitom pouze o množství vytvořených hormonů, ale také o to, jak na ně organismus reaguje.

Jak působí GLP-1?

GLP-1 má několik vzájemně se doplňujících účinků:

• Slinivka: při zvýšené glykémii podporuje uvolňování inzulinu a tlumí nepřiměřené uvolňování glukagonu.
• Mozek: ovlivňuje pocit hladu a sytosti, takže může usnadňovat omezení množství přijímané potravy.
• Žaludek: zpomaluje jeho vyprazdňování; význam tohoto účinku se u jednotlivých léků liší a při dlouhodobé léčbě se může měnit.
• Glykémie a tělesná hmotnost: léčivé přípravky využívající tento mechanismus mohou významně zlepšovat kompenzaci diabetu a podporovat redukci hmotnosti.

Obrázek 1. Jak působí GLP-1 v organismu – schéma hlavních účinků.

Jak se z přirozeného hormonu stal lék?

Přirozený GLP-1 vydrží v krvi jen krátce. Rychle jej odbourává enzym zvaný dipeptidylpeptidáza 4 (DPP-4) – schválně, zda ten název dokážete vyslovit třikrát za sebou! Vědci proto vyvinuli léky, které aktivují receptor GLP-1 a působí mnohem déle.

Tyto léky se nazývají agonisté receptoru GLP-1 (GLP-1 RA). Většinou se aplikují podkožní injekcí jednou denně nebo jednou týdně; semaglutid existuje také v tabletové formě. Nejde o inzulin a při výběru léčby je důležitý celkový zdravotní stav, nikoli jen jedna hodnota glykémie.

Další krok: duální působení na GIP i GLP-1

Vývoj se nezastavil u jediného hormonu. Tirzepatid působí současně na receptory GIP a GLP-1. Označuje se proto jako duální agonista receptorů GIP/GLP-1. Není to klasické analogum GLP-1, ale příbuzný inkretinový lék. U mnoha pacientů účinně snižuje glykémii a tělesnou hmotnost.

Jaké přípravky se používají?

Jeden název účinné látky může odpovídat několika obchodním přípravkům. Ty se mohou lišit schválenou indikací, dávkami i úhradou. Přípravek schválený k regulaci tělesné hmotnosti proto není automaticky zaměnitelný za přípravek určený k léčbě diabetu.

Obrázek 2. Možnosti podávání inkretinové léčby a rozdíl mezi GLP-1 a duální GIP/GLP-1 léčbou.

Tabulka je orientační. Nejde o úplný seznam registrovaných přípravků ani o potvrzení aktuálních dodávek nebo úhrady. Přípravky se stejnou účinnou látkou nelze samovolně zaměňovat. U některých starších léčiv již byly dodávky ukončeny nebo postupně končí.

Praktické návody k aplikaci, dávkování, uchovávání a postupu při vynechání dávky najdete v samostatném aktualizovaném článku Aplikace agonistů GLP-1 receptoru a příbuzných léků.

Proč dnes sledujeme více než jen glykémii?

Dříve jsme u antidiabetik sledovali především snížení glykémie a glykovaného hemoglobinu (HbA1c). Dnes víme, že při výběru léku záleží také na riziku srdečně-cévních onemocnění, onemocnění ledvin a tělesné hmotnosti.

U některých konkrétních agonistů GLP-1 receptoru klinické studie prokázaly snížení rizika závažných srdečně-cévních příhod, například infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody. U vybraných léčiv byl prokázán také příznivý účinek na výsledky související s chronickým onemocněním ledvin. Tyto výsledky však není správné automaticky přisuzovat všem přípravkům.

Léky s výrazným vlivem na tělesnou hmotnost mohou přinášet zvláštní prospěch lidem s diabetem 2. typu a obezitou. Zkoumá se i jejich význam u dalších onemocnění. Nemáme však důvod slibovat pacientům, že inkretinová léčba zabrání Alzheimerově nemoci nebo jiné demenci.

Komu je léčba určena?

Rozhodnutí o konkrétní léčbě patří do rukou diabetologa. Zohledňuje se dosavadní léčba a HbA1c, tělesná hmotnost, onemocnění srdce a ledvin, riziko hypoglykémie, snášenlivost léčby i preference pacienta.

Moderní mezinárodní doporučení zdůrazňují, že u vhodných pacientů s diabetem 2. typu může být léčba založená na GLP-1 upřednostněna před zahájením inzulinu. Neplatí to však při těžké hyperglykémii, hyperglykemické krizi nebo při známkách významného nedostatku inzulinu, kdy může být inzulin nezbytný. Nejde tedy o léky vhodné pro každého.

Nežádoucí účinky – co je dobré vědět?

Nejčastější obtíže se týkají zažívání: nevolnost, pocit plnosti, zvracení, průjem nebo zácpa. Objevují se především na počátku léčby a při zvyšování dávky. Často pomůže menší porce, pomalejší jídlo a dostatečný příjem tekutin. Obtíže se ale nevyskytují u všech a u některých pacientů mohou vést k přerušení léčby.

Silná a přetrvávající bolest břicha, opakované zvracení nebo nemožnost přijímat tekutiny vyžadují neodkladnou konzultaci s lékařem. Je třeba pomýšlet mimo jiné na zánět slinivky, onemocnění žlučníku nebo dehydrataci. Při závažných příznacích vyhledejte akutní pomoc.

Opatrnost je namístě při závažném zpomalení vyprazdňování žaludku. Při plánování těhotenství nebo během těhotenství je nutná včasná konzultace léčby s lékařem. Před zákrokem v celkové anestezii či hluboké sedaci informujte zdravotníky o užívání těchto přípravků.

U semaglutidu byla jako velmi vzácný nežádoucí účinek potvrzena NAION – nezánětlivé ischemické poškození zrakového nervu. Při náhlém zhoršení nebo ztrátě zraku je nutné vyhledat neprodleně lékařskou pomoc.

Lze agonisty GLP-1 kombinovat s inzulinem?

Ano. U některých lidí s diabetem 2. typu může tato kombinace zlepšit kompenzaci a někdy také umožnit zjednodušení léčby. Existují i přípravky spojující bazální inzulin a agonistu GLP-1 receptoru v jednom peru, například Xultophy nebo Suliqua.

Samotnou změnu dávek inzulinu nikdy neprovádějte podle obecného článku. Při úpravě léčby je nutné postupovat podle doporučení diabetologa a sledovat glykémii. Ne každý pacient může po přidání inkretinového léku vysadit inzulin před jídlem.

Věděli jste?

Co říci závěrem?

Od dob, kdy jsme měli na výběr jen několik málo antidiabetik, se možnosti léčby výrazně rozšířily. Agonisté receptoru GLP-1 a příbuzné léky mohou účinně pomáhat s glykémií, tělesnou hmotností a u některých pacientů i se snížením rizika závažných komplikací.

Nejsou však kouzelnou hůlkou. Nezastupují rozumnou stravu, pohyb, pravidelné kontroly ani spolupráci s lékařem. A až vám diabetolog příště nabídne agonistu GLP-1 receptoru, snad už budete vědět, co se za tím poněkud jazykolamným názvem skrývá.

Související hesla a články

Glukagon-like peptid (GLP-1)
Aplikace agonistů GLP-1 receptoru a příbuzných léků