Poradna

vyšší ranní hodnoty glykémie, obezita, plikace žaludku

Ptá se: Jitka

Dotaz

Dobrý den, mám DM 2.typu na padu. Po plikaci žaludku 2014 kdy jsem užívala 2x 1000XR Glucophage denně, nyní už jen 1x denně 850 Glucophage. Glykovaný hemogobin mám 4,2. Velmi špatně spím kvůli bolestem páteře (několik operací). Ranní hodnoty mám často až do 9,5 stačí cokoliv málo sníst, nebo vypít lehce osazený nápoj, nebo něco s mlékem a do 45 minut mám hodnoty okolo 6,5. Během dne se kolikrát dostávám až k hranici 4.

Plikace byla za účelem odvrátit nutnost aplikace inzulínu. Měla jsem ho pouze nárazově když mi po kortikoidech glykémie stoupala přes 25. Reakce na mini dávky, ale byly extrémně rychlé, takže od něho ustoupili.

Každé jsem ráno extrémně vyčerpaná, prakticky 24h denně. Jsem i silná migrenička a mám sklony k tachykardi 95-110/min. Glucophage užívám večer 42 let, 160 cm váha 66kg Děkuji za odpověď. Jitka

Odpověď

Milá paní Jitko, pokusím se o odpověď, ačkoliv vlastně žádnou přesnou otázku nám nekladete. Také si některé údaje pokusím domyslet, protože je neuvádíte. Tedy: Máte diabetes 2. typu a užívala jste nějaké léky, mezi nimi i Glucopahage 2x 1000 mg. Byla jste obézní, neměla jste diabetes dobře vyrovnaný a kromě toho vám glykémie výrazně stoupaly při podávání kortikoidů, podávaných asi formou obstřiků při bolestech páteře. Kromě toho asi berete další léky na bolesti hlavy. Pro obezitu a diabetes jste podstoupila gastroplikaci, která byla zřejmě úspěšná, protože nyní máte přijatelnou tělesnou hmotnost a s přihlédnutím k vaší výšce již nespadáte do kategorie obézních osob. Zřejmě vás nejvíc trápí to, že ranní glykémie stále nejsou v normě. A také, že se cítíte velmi slabá.

V prvé řadě vás musím pochválit, protože váš glykovaný hemoglobin je nyní 4,2 (předpokládám, že se jedná o procenta), což v dnes správně udávaných jednotkách činí 42 mmol/mol. To je téměř normální hodnota. Vyrovnání vašeho diabetu je tedy vynikající a nepotřebuje nyní žádnou další léčbu. Navzdory tomu, vaše ranní glykémie bývá stále lehce zvýšená. Proti zvyšování glykémie během noci a brzy ráno by měl působit metformin, který užíváte. Mohla byste se také ujistit, že večer nejíte zbytečně nic, co obsahuje více sacharidů, a rovněž tak ani v noci. Léčebně by bylo možné přidat k večerním metforminu ještě jiné perorální léky na diabetes. Myslím ale, to to v současné době to není potřebné.

Plikace žaludku má kromě hubnutí ještě řadu dalších účinků. Žaludek je celkově malý a vy byste správně měla jíst jen velmi malé porce (okolo 150 ml objemu včetně tekutin). Na druhé straně máte určitě doporučeno jíst často, už jen proto, abyste do těla dostala dostatek tekutin. Otázkou je, zda kromě tekutin přijímáte během noci také normální stavu. Myslím, že kalorickou stravu byste pozdě večer a během noci již neměla jíst, zvláště sacharidovou stravu či dokonce volný cukr.

Tím, že je žaludek malý, jím jídlo prochází rychle. U nediabetiků se může stát, že se v důsledku toho sacharidy v tenkém střevě rychleji vstřebávají a to může někdy vyvolávat i hypoglykémie, protože se tím může nadměrně stimulovat sekrece inzulínu. U diabetiků tomu tak být nemusí, protože tvorba inzulínu je snížená. Naopak tedy může vznikat brzy při jídle hyperglykémie, která se pak ale upraví, jedná-li se o jinak spíše lehčí formu diabetu 2. typu s dobře zachovanou sekrecí.

Nyní ještě k otázce, proč se cítíte tak slabá. Samozřejmě to může být tím, že jste poměrně rychle zhubla. Na to byste se měla poměrně brzy adaptovat. Další možnost je, že málo pijete. Lékaři vám určitě doporučili, abyste včerně jídla nepožívala více než asi 150 ml potravy najednou, a to i včetně pití. Běla byste tedy častěji pít malé množství tak, aby to bylo alespoň 1 500 ml tekutin, samozřejmě že bez cukru.

Po plikaci žaludku musíte také mnohem více dbát na složení stravy, aby v ní byl dostatek všech nezbytných živin, minerálů a vitamínů. Dokud jste jedla hodně, měla jste všeho nadbytek. Nyní ale musíte sledovat doporučení svého dietního lékaře, který také občas provede laboratorní kontrolu, zda vám nějaká složka nechybí.

Na závěr dovolte, abych svůj názor shrnul. Především vám gratuluju k dosažení vynikající hmotnosti. Váš diabetes se také velmi dobře upravil, nyní nevyžaduje žádnou další léčbu. O příčinách své slabosti se poraďte se svým lékařem. Na prvním místě zkontrolujte, zda přijímáte dostatek tekutin. Moc vám doporučuju, abyste v zavedené nízkokalorické dietě pokračovala. Žaludek se nechá postupně snadno roztáhnout, když budete jíst více a pak by mohl celý váš úspěch padnout vniveč.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Další dotazy z kategorie "Obecné"

  • Dotaz

    Mám LADA diabetes 3 roky. 2 roky jsem měla ranní glykémie do 6 mmol/l, nyní mám ranní glykémie zásadně mezi 6-8 mmol/l . Dávky Novorapid 8,8,8 k svačině 2, Lantus 10. Dříve jsem měla denní dávky 6,6,6, jelikož ubývám na váze, zvýšila jsem dávky jídla. Tudíž i dávky bolusu na 8. Glykovaný hemoglobin se mi za půl roku zvýšil že 44 na 49. V čem by mohla být chyba? Je dostačující dávka bazálního inzulínu. Glykémie před spaním mívám kolem 8- 9, dříve se to do rána srovnalo na 5-6, nyní ne. Pan Dr. Je spokojený, já nikoliv.

    Odpověď

    Milá Renato, dovolte nejprve, abych stručně zopakoval, čemu vlastně říkáme diabetes typu LADA. Podrobněji o tom píšeme na našich stránkách.

    Jako typ diabetu LADA se označuje forma diabetu 1. typu, který vzniká až v dospělém věku, rozvíjí se pomalu během několika let a je rovněž vyvolán autoimunitním procesem, který ničí beta buňky pankreatu, kde se tvoří inzulín. Schopnost uvolňovat inzulín klesá pomalu, takže tato forma může být zachycena při náhodném vyšetření nebo je někdy mylně považována za diabetes 2. typu. Autoimunitní proces probíhá pomalu a tak poměrně dlouho zůstává zachována významná produkce inzulínu. Na rozdíl od typického diabetu 1. typu dokonce může zůstat alespoň v mírném rozsahu dlouhodobě zachována. Většinou na rozdíl od diabetu 1. typů je citlivost na inzulín normální a k léčbě zpočátku postačují perorální antidiabetika (což nemusí být vždy správné) a později spíše nízké dávky inzulínu.

    Přetrvávající sekrece inzulínu má pro pacienta velký význam. Diabetes se snáze kompenzuje, kolísání glykémií je menší a méně často se vyskytují hypoglykémie při inzulínové léčbě. Bohužel, během času inzulínová sekrece většinou klesá, a tak i léčba diabetu může být obtížnější.

    Hodnotu glykovaného hemoglobinu 49 mmol/mol považuji stejně jako váš pan doktor za velmi dobrou. Na druhé straně vás chválím, že s výsledkem nejste zcela spokojená. Doporučená hodnota glykovaného hemoglobinu u diabetika 1. typu je totiž 45 mmol/mol a nižší. Dosáhnout takové hodnoty se však podaří málokterému pacientovi s diabetem 1. typu. Vyžaduje to velkou disciplinovanost, časté měření a velmi dobrou edukaci. Někdy také za cenu takto dobré hodnoty hrozí častější a někdy i závažnější hypoglykémie. Snáze se to také podaří pacientům, kteří mají zachovanou alespoň malou vlastní sekreci inzulínu.

    Je vždy dobré naučit se léčit vlastní diabetes již od začátku co nejlépe a nejpřísněji, protože později se staré zvyky jen obtížně překonávají. Bude-li se tedy vyrovnání vašeho diabetu dále horšit, budete muset pečlivě upravovat dávky dlouhodobého i krátce účinného inzulínu podle naměřených glykémií a pečlivě volit stravu i fyzickou zátěž. Je dost pravděpodobné, že dávky inzulínu budete nakonec potřebovat vyšší. Zůstane-li váš glykovaný hemoglobin na současné hodnotě, považoval bych to stále za vynikající. Asi se nevyhnete tomu, aby vám občas glykémie nevyskočila. Důležité je, aby tomu tak nebylo po většinu času. Péče o diabetes by vás neměl zbytečně stresovat, pokud jsou výsledky dobré. V budoucnu pro vás může být vhodná i inzulínová pumpa, případně kontinuální senzory hladiny glukózy v podkoží, ale nyní to nepotřebujete.

    (odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

    Detail dotazu
  • Dotaz

    Dobrý den chci se zeptat, vypiju za den 3-4 litry vody a všichni mi tvrdí, že mám cukrovku, přitom často na záchod nechodím a denně v práci ujdu 20km takže pohyb mám a chtěl bych se pouze ujistit, že cukrovku nemám-díky za odpověd. Pavel

    Odpověď

    Milý Pavle, kritéria pro stanovení diagnózy diabetu jsou podrobně uvedena na našem webu, viz rubrika DIAGNOSTIKA.

    Žízeň může být pouze jeden z příznaků diabetu.

    Vyšší hladina cukru může vést k pocitu žízně. Kromě toho, stoupne-li glykémie zhruba nad 10 mmol/l, začne se glukóza vylučovat močí, a to tím více, čím je hladina krevního cukru vyšší. Glukóza s sebou strhává do moči také vodu, takže lidé potom více močí. Trvá-li takový stav déle, začne v těle chybět voda a to ještě více vyvolává pocit žízně. Proto pokud někdo najednou začne více pít, má velkou žízeň a kromě toho je třeba více unavený a hubne, vzniká podezření, že má diabetes.

    Orientačně lze tuto diagnózu snadno potvrdit či vyloučit. Stačí např. vyšetřit moč diagnostickým papírkem na přítomnost cukru. Je-li výsledek negativní, je pravděpodobné, že dotyčná osoba nemá glykémii nad 10 mmol/l a její větší žízeň a větší výdej moči zřejmě nebudou souviset s diabetem.

    Pokud by byl v moči přítomen cukr, je nutné vyšetřit glykémii v ordinaci lékaře. Orientačně je možné glykémii vyšetřit osobním glukometrem, ale lepší je poslat vzorek do laboratoře.

    Pro přesnější diagnostiku je nejvhodnější provést tzv. orální glukózový toleranční test, při kterém pacient po celonočním lačnění vypije během 5 minut 75 g glukózy v čaji. Glykémie se stanoví na lačno před testem a za 120 min. po vypití čaje.

    K potvrzení, že příčinou vaší žízně, většího močení a většího pití není diabetes, stačí ale vyloučit přítomnost glukózy v moči, protože malé zvýšení glykémie ještě žízeň ani větší močení nevyvolává.

    Žízeň a časté močení však mohou být vyvolány i jinými příčinami. Na prvním místě je to především větší chuť na pití. Dále se může jednat o některá onemocnění ledvin nebo o tzv. diabetes insipidus, který je vyvolán poruchou sekrece tzv. antidiuretického hormonu (ADH), případně poruchou citlivosti ledvin na účinek tohoto hormonu. Hladina krevního cukru při tom bývá normální. Jinou možností je také užívání léků podporujících tvorbu moči, tzv. diuretik. Používají se při léčbě vysokého krevního tlaku, při otocích, při nemocech ledvin nebo srdce.

    V poslední době byla v Čechách velká vedra a někteří lidé se hodně potili, zvláště pokud vykonávali namáhavou práci nebo sportovali. Potom samozřejmě museli i více pít. Za takových podmínek může být pití 3 až 4 l vody přiměřené.

    (odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

    Detail dotazu
  • Dotaz

    Diabetes 1.typu mám od 5ti let, tj 57 let. V současné době glykémie velmi často nízké, i 4x týdně hypo. Potom vysoké. Vhodnost senzoru, jak s platbou?

    Odpověď

    Kontinuální monitorace koncentrace glukózy (CGMS) umožňuje stanovení a zaznamenání hladin glukózy v intersticiální tekutině v pětiminutových intervalech. Dokáže tak sledovat vývoj v průběhu dne a tím i pomoci odhalit na jakou denní dobu, aktivitu, jídlo či množství inzulinu jsou hypo- či hyperglykémie vázány.

    V případě Vámi zmiňované Real time monitorace jsou data ze senzoru zasílána do přijímače opatřeného displejem, který přináší možnost sledování hladin glukózy v aktuálním čase a tím i příležitost včas reagovat na zjištěné hodnoty. V případě správně nastavených alarmů pro nízkou či vysokou hladinu glukózy Vás sám přístroj na kritické hodnoty upozorní zvukovým signálem. Dokáže tak předejít i nočním hypoglykemiím.

    Některé inzulinové pumpy při propojení s CGM mají dnes k dispozici funkci Low glucose suspend, kdy se pumpa při poklesu pod stanovený práh glukózy automaticky na určenou dobu vypne a neaplikuje inzulin - vše doprovází signalizace alarmu.
     

    CGM by pro Vás, alespoň z Vámi uvedených údajů, vhodná byla. Ale preskripce a s tím spojená úhrada pojišťovnou má samozřejmě svá omezení a pacient musí splňovat určitá kritéria (požadavky). Předpokládám, že se zajímáte o CGM na delší dobu (ne jednorázové týdenní měření). Pak platí:

    1. Systém CGM je předepisován dospělým pacientům s diabetes mellitus 1. typu (splněno)
    2. kteří mají:
    1. Časté hypoglykémie (> 10% času stráveného v hypoglykémii)
    2. Syndrom porušeného vnímání hypoglykémie
    3. Labilní diabetes (kolísání glykémií)
    4. Závažné hypoglykémie (2 a více závažné hypoglykémie v průběhu posledních 12 měsíců)
    • splnění jednoho z těchto kritérií je vhodné mít zaznamenáno buď daty z glukometru nebo z jednorázové předchozí monitorace

    Současně před prvním nasazením musí prokazatelná dobrá spolupráce pacienta a předchozí měření glykémie pacientem alespoň 4x denně.

    Pojišťovna hradí:

    • Senzory na 256 dní v roce - 75% nákladů dostupné ekonomicky nejméně náročné varianty (pokud zvolíte variantu dražší rozdíl cen musíte uhradit sama).
    • Výjimku v tomto případě tvoří pacienti se závažným syndromem nerozpoznané hypoglykémie (hypoglykémie doprovázené komaty 2 a vícekrát ročně), kdy monitorace vedla u pacienta k poklesu počtu hypoglykemických komat. V tomto případě je možné poslat žádost k reviznímu lékaři a při schválení je pojišťovna ochotna uhradit 75% nákladů ale na 365 dní v roce.
    • Vysílač - 75% ekonomicky nejméně náročné varianty
    • Přijímač pro CGM - schvalován maximálně 1x za rok - 75% ekonomicky nejméně náročné varianty

    Cena senzoru:

    • cena jednoho senzoru se pohybuje mezi 1000-1500 Kč a jeden senzor vydrží 6-8 dní

    (odpovídá MUDr. Pavlína Krollová z diabetologické stanice a ambulance Interní kliniky Fakultní nemocnice v Motole)

    Detail dotazu
  • Dotaz

    Jak se dá zastavit uvolňování cukru z jater a kontraregulační hormony z nadledvinek? Muž BMI 25,4 věk 32let,GHBC A1c = 6,6. Cukrovku na inzulínu mám 24let. Používám inzulín Toujeo a Fiasp. V příloze zasílám ukázku glykémie.
    Třeba dnes se mi daří.
    Zatím se mi nepodařilo náhodou spustit uvolňování cukru z jater.
    Včera byla bilance  2,4 j. Fiasp na 1VJ
    Dnes je 1,9 j. na 1VJ.
    Prostě jde mi o to, když se spustí mechanizmus, že glykemie po podání inzulínu neklesá dokonce ještě více stoupá, tak jak to co nejrychleji zastavit.
    S pozdravem
    Michal

    Odpověď

    Milý Michale, dříve, než se pokusím odpovědět, dovolte, abych upřesnil některé fyziologické jevy a pojmy.

    Hlavním zdrojem glukózy v krvi je potrava. Hlavní složky potravy se štěpí ve střevě a vstřebávají se do krve. Sacharidy, které obsahuje třeba dalamánek, představuje škrob, který se ve střevě různou rychlostí tráví a v krvi  se pak objevuje jako glukóza, která ze škrobu vznikla. Část glukózy se přímo využije jako zdroj energie, část se jí, zejména účinkem inzulínu, uloží do zásoby v játrech a svalech jako glykogen do zásoby. Část glukózy se rovněž účinkem inzulínu přemění na tuk, rovněž zejména v játrech.

    Na lačno, kdy se již žádná glukóza se střeva nevstřebává, je hlavním zdrojem krevní glukózy glykogen, který se uvolňuje zejména z jater, trochu i ze svalů. Tomuto procesu se říká glykogenolýza. Pomalé uvolňování řídí inzulín. Pokud je ho málo, glykogen se štěpí rychleji a glykémie stoupá. Pokud je ho příliš, glykogenolýza může být zablokovaná a hrozí hypoglykémie.

    Dalším zdrojem glukózy v krvi na lačno je novotvorba z jiných metabolitů, které  jsou v krvi nebo se do krve uvolňují. Těmito zdroji jsou některé aminokyseliny (součásti bílkovin) ale i některé součásti štěpících se tuků (glycerol). Tomuto procesu se říká glukoneogeneza. Tento proces je rovněž stimulován nízkou hladinou inzulínu a naopak je brzděn jeho vyšší hladinou.

    V současné době se v léčbě diabetu 1. typu inzulínem používá nejčastěji tento princip:

    Glukoneogeneza i glykogenolýza jsou na lačno brzděny bazálním inzulínem, který by měl mít během celého dne pokud možno vyrovnanou hladinu a měl by bránit zbytečnému vzestupu glykémie na lačno.

    Bazální inzulín se podává většinou v jedné denní dávce, u některých osob je k dosažení vyrovnané hladiny lepší použít dvou menších denních dávek. Je také možné využít inzulínovou pumpu.

    Proti nadměrnému vzestupu glykémie po jídle a ke správnému využití snědené potravy se používají tzv. rychle působící inzulíny. Jejich účinkem se vstřebávaná glukóza ukládá do zásob, jen malá část se přímo spotřebuje a glykémie zbytečně nestoupá. Dávku k jídlu je však nutné dobré odhadovat.

    V úvahu je také nutno vzít tělesnou námahu. Při námaze se glukóza rychleji spotřebovává a to částečně i bez přispění inzulínu. Při námaze se také podaný inzulín lépe vstřebává z podkoží a může se zdát, jako by působil více.

    Vaše složité úvahy o glukoneogeneze a glykogenolýze mohou být užitečné pro „znalostně pokročilé“ pacienty, ale nejsou nezbytné pro denní praxi. Musíte vědět, že tělo potřebuje inzulín neustále, tedy i na lačno, aby se zmíněné procesy zbytečně neaktivovaly. Před jídly je nutné volit vhodné dávky rychle působícího inzulínu v závislosti množství sacharidů v potravě. Větší množství sacharidů se vstřebává déle a tak při podání nedostatečné dávky rychlého inzulínu může glykémie poměrně dlouho stoupat. Třeba takový dalamánek (podle druhu) může vážit až 100 g a obsahuje skoro 50 g sacharidů. 2 dalamánky 100 g. Guláš se zahušťuje moukou, což může být v jedné porci nejméně dalších 10 g sacharidů. Na takové jídlo většina pacientů potřebuje aspoň 8 j. inzulínu nebo i více, ale je to už taková dávka, že se nedá přesně odhadnout potřebné množství inzulínu a rozhodně by bylo lepší to rozdělit na 2 menší porce.

    Silně vám doporučuji, abyste znovu otevřel svoji tabulku s obsahem sacharidů v potravinách a pokud možno si vytvořil vzorový jídelníček, obsahující podle vašeho gusta 3 nebo 4 denní jídla. K nim si vytipujte vhodné dávky rychlého inzulínu a podle zkušenosti si postupně upravte jejich dávky tak, aby k hyperglykémiím po jídle zbytečně nedocházelo. Velmi přínosné by pro vás bylo přinejmenším vyzkoušení kontinuálního senzoru hladiny glukózy v podkoží. Dalším krokem jsou pak případné modifikace modle plánované fyzické zátěže. Samozřejmě to nefunguje úplně, protože stejná dávka inzulínu nemusí vždycky fungovat úplně stejně, např. proto, že se bude jinak vstřebávat. Ale je to základní východisko.

    Myslím také, že by vám prospěl nějaký edukační kurz pořádaný v některém z diabetologických center v ČR. O své zkušenosti byste se poradil nejen s lékaři a sestrami, ale také s jinými pacienty. A protože jste evidentně zvídavý, určitě byste užitečně přispěl také svými zkušenostmi.

    Poznámka redakce:
    Podívejte se na rubriku EDUKACE, možná Vás zaujme.

    (odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

    Detail dotazu
Zobrazit všechny dotazy z kategorie "Obecné"

Napsat dotaz

Uveďte prosím co nejjednodušeji několika slovy, případně upravujeme redakčně

Na stránkách se zobrazí pouze Vaše jméno, nikoliv příjmení

bude přístupný pouze redakci

Pro případ upřesnění dotazu

Týká se osoby, jejíž problém je řešen

Zveřejňujeme pouze dotazy srozumitelné, dotazy opakované a podobné neuvádíme. Zadáním dotazu souhlasíte s Pravidly poradny a zpracováním osobních údajů.

Pravidla poradny

Dříve, než položíte svůj dotaz, vyhledejte si, prosím, zda ten samý nebo velmi podobný dotaz nepoložil jiný čtenář či čtenářka před vámi. Návod "Jak na to" naleznete v sekci Vyhledávání v dotazech. Upozorňujeme, že položené dotazy budou zveřejňovány, stejně jako odpověď na ně. Neuvádějte, prosím, celé své jméno. Pokud bude k dotazu přiložena fotografie nebo video, odpovídající lékař zváží její zveřejnění. Velmi děkujeme za vaši přízeň. Věříme, že vám přinášíme užitečnou službu v daném oboru medicíny. Upozorňujeme, že tyto internetové stránky působí pouze jako informační zdroj. V žádném případě nenahrazují lékařskou či jinou odbornou péči!