Vysoký cukr po akutním zánětu slinivky - dodatek

Odpověď

Milá Ľudmilo,

diabetes se má léčit tak, abyste měla pokud možno co nejlépe vyrovnané glykémie, cítila se dobře a pokud nemáte nadváhu, abyste ani nehubla, ani netloustla. Pro nasazení léků je především rozhodující klinický stav a nikoliv hodnoty autoprotilátek nebo C-peptidu. Ty poskytují pomocná kritéria, ale léčbu podle nich přímo neřídíme.

U mladých osob začíná diabetes mellitus 1. typu většinou rychle, objevují se typické příznaky, jako časté močení a hubnutí, někdy ketoacidóza, a to je jasný důvod, proč se nasazuje inzulín, a to bez ohledu na hodnoty C-peptidu. Pokud u dospělé osoby zjistíme diabetes bez výrazných klinických projevů, tak zejména při nadváze se snažíme nemoc ovlivnit dietou a nasazením různých typů tablet. Jedná-li se ale o osobu štíhlou, usuzujeme, že bude mít nedostatek inzulínu, a tak jí nedoporučujeme další omezení sacharidů v dietě a hubnutí a raději nasadíme inzulín. Můžeme stanovit autoprotilátky a ty, pokud jsou jasně pozitivní, tak mohou svědčit pro diabetes 1. typu, který bude pokračovat a sekrece inzulínu bude postupně ubývat. Proto rovněž také zpravidla nasazujeme inzulín. Autoprotilátek existují 3 až 4 typy. Jsou-li pozitivní hned 2, je diagnóza 1. typu diabetu dost jasná. Může se jednat také o podtyp LADA, kde pokles sekrece inzulínu většinou probíhá pomalu. I zde se ale o inzulínové léčbě rozhodujeme podle stavu pacienta a podle jeho glykémií.

Já předpokládám, že když vám byl zjištěn diabetes, musela jste mít glykémie poměrně vysoké a asi jste nebyla obézní, a to vedlo vašeho lékaře k podávání inzulínu. Hodnotu C-peptidu jste ovšem měla poměrně vysokou a hodnotu protilátek anti-GAD zvýšenou jen mírně. To skutečně vypadá na ten typ LADA (je to podtyp diabetu 1. typu u dospělých, který je vyvolán autoimunitním postižením beta buněk pankreatu, které ale zanikají pomalu a často jejich schopnost produkovat inzulín zůstává dlouho částečně zachována). V průběhu let vaše hodnota C-peptidu výrazně klesla, ale stále je pozitivní, což svědčí o tom, že si částečně stále tvoříte svůj vlastní inzulín. Kdybyste tedy měla výraznou nadváhu, doporučil bych vám pokus nasadit pořádnou redukční dietu a případně zkusit inzulín vysadit a nahradit tabletami. Vy ale máte váhu akorát. Velmi pravděpodobně vám inzulín částečně chybí a je dobře, že si ho pícháte.

Jaký přesně máte typ diabetu vám nedokážu říci a není to ani příliš důležité. Snažte se nadále mít glykémie co nejblíže normy, zůstaňte štíhlá a dostatečně se pohybujte. Teprve pokud by vám k velmi dobrému vyrovnání diabetu (glykémie mezi 4 a 10 mmol/l, glykovaný hemoglobin do 48 mmol/mol) a stálé hmotnosti postačovala dávka inzulínu pod asi 16 j. denně, mohla byste za podmínek pravidelných kontrol zkusit dávku dále snižovat a nasadit nějaké tablety.

Odpověď

Milá Jano,

diagnózu diabetu není možné udělat z jediné hodnoty glykémie, zvláště když nevím, za jakých okolností byla naměřena.

Pokud by se jednalo o hodnotu ráno na lačno, stanovenou v laboratoři, tak pak by hodnota 6,4 mmol/l svědčila pro porušenou glukózovou toleranci, ale nikoliv ještě pro diabetes. Ale vyšetření by měla být provedena minimálně 2.

Odpověď

Dobrý den,

bohužel odpověď na Váš dotaz rozhodně není jednoduchá. Problém glykovaného hemoglobinu je rozsáhlý a v některých prvcích stále zkoumán.

Zkusíme alespoň několik zjednodušených informací.

Tzv. “dlouhý cukr” je ve skutečnosti glykovaný hemoglobin. Glykovaný hemoglobin není hodnota počítaná, ale přímo stanovená z Vaší krve. Hemoglobin je součást Vašich červených krvinek, která se podílí na přenosu kyslíku. Glukóza v krvi (cukr v krvi)  -  hlavně pokud jsou vysoké hladiny -  postupně chemicky ovlivňuje hemoglobin v krvinkách a mění částečně jeho stavbu. Tímto způsobem vzniká glykovaný hemoglobin. Čím vyšší jsou glykémie (hladiny cukru v krvi) tím vznikne více glykovaného hemoglobinu. Množství tohoto pozměněného glykovaného hemoglobinu jsme schopni stanovit. 

Červené krvinky mají životnost přibližně 3 měsíce. Jak jsem již zmiňovala hemoglobin se nachází právě v nich.  Proto glykovaný hemoglobin ukazuje přibližně, jak mohly glykémie vypadat za poslední 3 měsíce (během niž krvinky žily). 

Tento proces však mohou ovlivnit určité faktory. Například vliv na glykovaný hemoglobin má zmiňovaná životnost červených krvinek. Pokud krvinky žijí delší dobu než by měly, je hodnota glykovaného hemoglobinu vyšší než by byla běžně. U onemocnění se zkrácenou dobou života červené krvinky je zase výsledek nižší.  Proto u pacientů např. s hematologickými onemocněními, opakovanými anemizacemi a jinými nemocemi měnícími životnost krvinek může být hodnota glykovaného hemoglobinu zkreslena. Hodnota může být pozměněna i např. u dialyzovaných pacientů nebo jiných specifických stavů a nemocí.

Současně úroveň glykace (kolik se nám změní hemoglobin v odpověď na hladinu cukru v krvi)  může být u někoho o něco vyšší nebo nižší než u ostatních. Většinou nejsou tyto odchylky výrazné a glykovaný hemoglobin se dá dobře využít ve sledování kompenzace diabetiků. Mohou se však  vyskytnout případy (spíše ojedinělé), kdy se úroveň glykace výrazně liší a  tudíž glykovaný hemoglobin neodpovídá reálným glykémiích (hladinám cukru v krvi). 

Pokud je podezření, že naměřené glykémie a zjištěný glykovaný hemoglobin se hodně rozcházejí ve svých hodnotách, je možné  využít kontinuální monitorace pomocí senzoru. Toto zařízení umožňuje měřit hladiny glukózy (cukru) 24 hodin denně po dobu několika dní a zjistit, zda se někde nevyskytují skryté vysoké glykémie a jaký je vývoj hladin glukózy v průběhu dne. Senzor může jednorázově nechat nasadit pacientovi s diabetes mellitus  diabetolog  -  např. za účelem odhalení popisovaného nesouladu výsledků.

Samozřejmě ani výborná hodnota glykovaného hemoglobinu (i v případě , že nebyl nijak jinak ovlivněn zmiňovanými faktory) nemusí znamenat skvělou kompenzaci diabetu. Důležité je i zhodnotit kolísání hladin cukru - hlavně výrazné kolísání glykémií nahoru a dolu. Glykovaný hemoglobin v těchto případech ukazuje “jakýsi průměr” který může být i relativně v dobrých hodnotách. To ale neznamená, že pacient je dobře kompenzovaný a nepotřebuje zlepšit glykémie.

Ideální je poradit se s Vaším diabetologem nebo ošetřujícím praktickým lékařem (pokud jste s diabetes mellitus sledován u něj) a probrat Vaše výsledky přímo s ním.

Odpověď

Milá Jitko, váš syn má diabetes zjištěný teprve po krátkou dobu a vy se budete muset oba toho dost naučit. Chce to, podobně jako všechno ostatní, svůj čas. Váš syn si asi zvykne dříve než vy, ale bude mu ještě chvíli trvat, než bude všechno zvládat samostatně bez vás. Je úplně zásadní dělat všechno hned od začátku pořádně bez kompromisů, protože jakmile byste si zvykli něco "odbývat", mnohem hůře se to učí dělat to pořádně později. Ale uvidíte, že brzy půjde všechno skoro jako dřív.

Paní doktorka má pravdu, že žádný oficiální "průkaz diabetika" neexistuje. Pacientům se někdy vydává kartička, kterou by měla osoba s diabetem nosit stále s sebou, a to pro případ, že by se přihodila nějaká nehoda a osoby kolem by měly vědět, že je člověk např. léčen inzulínem a že v případě hypoglykémie se má podat nějaký cukr, případně volat ošetřujícího diabetologa. Dříve se tam psaly také výsledky základních vyšetření, např. glykovaného hemoglobinu, a také názvy léků, které pacient užívá. Nejedná se ale o v pravém slova smyslu o zdravotnický doklad, který by opravňoval k odběru např. potřeb pro kontrolování diabetu nebo podávání inzulínu. Jde zejména o rychlou informaci lidí v okolí, aby v případě nutnosti mohli lépe pomoci. Méně pořádní pacienti tam mají také zaznamenané datum příští kontroly, případně seznam léků, pokud si to nepamatují.

Takovou kartičku si ve skutečnosti můžete vyrobit sama a případně k ní můžete přidat razítko vašeho zdravotnického zařízení se jménem a telefonem lékaře či pracoviště, kam chodíte na kontroly. Pro dítě by to určitě bylo dobré nějakou takovou trvanlivou kartičku nosit u sebe, pokud byste nebyla s ním. Některé farmaceutické firmy podobné kartičky nabízejí, takže bývají volně k dispozici v ambulancích. Často jsou ale zbytečně popsané reklamními údaji týkající se např. některých léků či glukometrů.

Jinak ale pro výběr receptů a poukazů na zdravotní pomůcky budete nadále potřebovat recepty a žádanky, které pro tyto účely vystavuje lékař. Mají platnost v lékárnách a zdravotnických potřebách a k výběru léků a pomůcek postačují. Pomůcky vám také v některých případech mohou dorazit domů poštou na základě elektronicky vystavené žádanky. O tom, jak postupovat v tomto případě, vás budou informovat edukační sestry při návštěvě u lékaře. Všechno se brzy naučíte.

Pokud jde o význam průkazky jako "ukazatele, jak je určitá osoba léčena", tak to se opravdu hodně změnilo. Děti i dospělí by se měli velmi pečlivě samostatně kontrolovat a vést o tom záznamy, a k tomu jednoduchá průkazka nepostačuje. Záznamy jsou ale často téměř automatické, např. v paměti osobního glukometru nebo v  příslušenství senzoru glykémií, takže je to oproti minulosti pro pacienta spíš jednodušší.

Pro jednání s "úřady" či se zdravotní pojišťovnou (např, pokud byste čerpala nějaké benefity pojišťovny mimo běžné pomůcky a inzulín, tak k tomu budete potřebovat klasickou lékařskou zprávu. Tu by měl lékař vystavit při každé návštěvě vašeho syna a napsat tam nejen výsledky vyšetření, ale také potřebná doporučení.

Pro některé úřady nemusíte předkládat podrobnou lékařskou zprávu (zejména pokud nechcete, aby tam byly pro určitý účel zbytečné údaje, o kterých nechcete informovat nezdravotnické osoby). Lékař potom vystaví krátkou zprávu speciálně pro určitý účel. Může to být např. potvrzení a doporučení pro pobyt na škole v přírodě apod.

Pro "školní" účely bude nejlepší, když vy sama učitele ve škole budete informovat. Pokud nemají zkušenosti s dětskými diabetiky, tak je potřeba jim vysvětlit, že např. dítě si potřebuje kontrolovat glykémie, že může mít hypoglykémii a pak bude potřebovat sníst něco sladkého, nebo v některých případech je nutné dohlídnout na jeho aplikaci inzulínu apod. Stejně tak byste měla informovat ve škole, že dítě musí mít stále při sobě něco k jídlu a něco pro případ hypoglykémie a je nutné na to dohlížet zvláště při vycházkách nebo při hodinách tělocviku. Uvidíte ale, že se vše váš syn brzy naučí sám a bude v tom učit jiné. Ale přece jen může někdy zapomenout nosit s sebou potřebné věci a učitel by na to měl dohlídnout.

Moc vám oběma držím palce. Uvidíte, že za další 3 měsíce vám bude mnoho věcích jasných a že vám bude lépe.