těhotenská cukrovka (GDM) - ano či ne

Odpověď

Dobrý den,

hodnoty, které uvádíte, samy o sobě nejsou nebezpečně nízké. Například 4,6 mmol/l po jídle je stále normální glykemie a za hypoglykemii se obvykle považují až hodnoty pod přibližně 3,9 mmol/l.

Důležitější je ale to, že ve 34+2 tt pozorujete během posledních dvou dnů zřetelnou změnu oproti svým obvyklým hodnotám, přestože jíte stejné porce. Ve třetím trimestru těhotenství bývá vlivem placentárních hormonů inzulinová rezistence obvykle zvýšená, proto může být nápadný pokles glykemií nebo potřeby inzulinu důvodem k větší pozornosti.

Nemusí to znamenat, že je s placentou něco v nepořádku. Hodnoty mohou ovlivnit například rozdíly v jídle, pohybu, rychlosti trávení nebo samotném měření a u některých žen mohou glykemie ke konci těhotenství také poněkud klesat. Skutečnost, že byla placenta před 10 dny při kontrole v pořádku, je samozřejmě příznivá.

Protože je ale změna nová a poměrně výrazná, nedoporučovali bychom čekat na plánovanou kontrolu. Zavolejte raději svému diabetologovi nebo do porodnické ambulance a tuto změnu jim popište. Podle Vaší léčby a průběhu těhotenství mohou rozhodnout, zda stačí pokračovat v měření, nebo zda má smysl dřívější kontrola plodu a placenty.

Pokud používáte inzulin, je důležité sdělit také to, zda jste musela v posledních dnech snižovat jeho dávky. Výrazný pokles potřeby inzulinu je pro lékaře důležitá informace a dávky by se neměly ponechávat stejné, pokud by způsobovaly hypoglykemie.

Současně sledujte pohyby miminka. Pokud by byly nápadně slabší nebo méně časté než obvykle, nečekejte na další kontrolu a kontaktujte porodnici ihned. Totéž platí při krvácení, odtoku plodové vody, pravidelných bolestech nebo opakovaných skutečných hypoglykemiích.

Vaše uvedené hodnoty tedy samy o sobě nevypadají nebezpečně, ale jejich náhlá změna ve 34. týdnu těhotenství si zaslouží konzultaci s lékařem.

Odpověď

Ve 28. týdnu těhotenství jsou cílové hodnoty glykémie přísnější než mimo těhotenství.

Je důležité rozlišovat diagnostické hodnoty při OGTT a cílové hodnoty při domácím měření po stanovení diagnózy těhotenské cukrovky.

Při diagnostickém OGTT jsou za hraniční považovány hodnoty:

• nalačno 5,1 mmol/l a více,
• za 1 hodinu 10,0 mmol/l a více,
• za 2 hodiny 8,5 mmol/l a více.

Jakmile už ale máte těhotenskou cukrovku diagnostikovanou a léčíte se, používají se pro běžné domácí kontroly nižší léčebné cíle. Obvykle se sleduje především glykémie nalačno pod přibližně 5,3 mmol/l a za 1 hodinu po jídle pod 7,8 mmol/l. Konkrétní cíle se mohou podle doporučení vašeho diabetologa mírně lišit.

Proto hodnota 8–10 mmol/l za hodinu po běžném jídle už není ideální, i když při diagnostickém OGTT je hranice za 1 hodinu 10 mmol/l. Jde totiž o dvě různé situace – jednou o stanovení diagnózy a podruhé o hodnocení, zda je již léčená cukrovka dostatečně kompenzovaná.

Pokud máte opakovaně po jídle hodnoty 8–10 mmol/l a glykémie zůstává zvýšená i za dvě hodiny, doporučujeme záznamy probrat s vaším diabetologem. Ve druhé polovině těhotenství se vlivem hormonů placenty zvyšuje inzulinová rezistence, takže léčba, která dříve stačila, už nemusí být dostatečná.

Užíváte Glucophage XR 750 mg (metformin) a dodržujete dietu. Pokud jsou přesto hodnoty opakovaně nad cílem, není vhodné jídelníček svévolně výrazně zpřísňovat nebo vynechávat sacharidy. Diabetolog může léčbu upravit a někdy je v těhotenství potřeba doplnit inzulín.

Motání hlavy a pocit, že se Vám těžko dýchá, ale nemusí být způsobeny samotnou glykémií 8–10 mmol/l. V těhotenství mohou mít tyto potíže i jiné příčiny, například nízký krevní tlak, chudokrevnost nebo jinou těhotenskou komplikaci. Pokud se dušnost opakuje, vzniká i v klidu, zhoršuje se nebo je spojena s bolestí na hrudi, bušením srdce, mdlobou či výrazným otokem, vyhledejte lékařské vyšetření bez odkladu.

Doporučujeme si několik dní zapisovat glykémii nalačno a 1 hodinu po hlavních jídlech, případně i za 2 hodiny při vyšší hodnotě, a tyto záznamy ukázat diabetologovi.

Odpověď

Dobrý den,

ano, kontinuální monitorace glukózy (CGM) může být v těhotenství velmi přínosná, zejména pokud je gestační diabetes léčen inzulínem.

Ve Vašem případě – jste ve 27. týdnu těhotenství a máte nasazený noční inzulín – je velmi pravděpodobné, že splňujete podmínky pro úhradu senzoru zdravotní pojišťovnou. O jeho předepsání rozhoduje Váš ošetřující diabetolog podle platných indikačních kritérií. Doporučujeme proto, abyste se na možnost úhrady senzoru přímo zeptala svého diabetologa. Pokud podmínky splňujete, není důvod, abyste si senzor hradila jako samoplátce.

Podle hodnot, které uvádíte (lačná glykémie kolem 5,7 mmol/l, po jídle přibližně 5,7 mmol/l za 1 hodinu a 6 mmol/l za 2 hodiny), se zdá, že problém představují především zvýšené lačné glykémie, kvůli kterým Vám byl nasazen noční inzulín. V těhotenství se obvykle snažíme dosáhnout lačné glykémie do 5,3 mmol/l, proto je důležité pokračovat v pravidelných kontrolách a případně upravit dávku inzulínu podle doporučení Vašeho diabetologa.

Přejeme Vám klidné pokračování těhotenství, dobrou kompenzaci gestačního diabetu a narození zdravého miminka.

Odpověď

Dobrý den,

podle současných doporučení není důvod rajčata při těhotenské cukrovce plošně zakazovat. Naopak patří mezi zeleninu s nízkým obsahem sacharidů a běžně jsou součástí jídelníčku žen s gestačním diabetem.

Stejně tak krájená rajčata v konzervě, pokud obsahují pouze rajčata a rajčatovou šťávu bez přidaného cukru, nejsou z hlediska diabetu problém. Označení „konzerva“ samo o sobě neznamená, že je potravina nevhodná. Důležité je složení výrobku, nikoli způsob balení. Pokud výrobek neobsahuje přidaný cukr ani jiné nevhodné přísady, lze jej zařadit stejně jako čerstvá rajčata.

Také čerstvá rajčata (včetně běžných i cherry rajčat) jsou při gestačním diabetu vhodnou zeleninou. Obsahují jen malé množství sacharidů, vlákninu, vitaminy a minerální látky. Samozřejmě je vhodné je konzumovat v přiměřeném množství jako součást pestré stravy.

Ve Vašem případě navíc uvádíte, že při diagnostice byla jedna hodnota při oGTT zvýšená pouze o 0,16 mmol/l. I když je nutné doporučení lékaře a nutričního terapeuta dodržovat, takto mírná odchylka sama o sobě není důvodem k vyřazení rajčat z jídelníčku.

Nejdůležitější je sledovat glykémie po jídle. Pokud po jídle obsahujícím rajčata zůstávají Vaše hodnoty v doporučeném rozmezí, není obvykle důvod je omezovat.

Přejeme Vám klidný zbytek těhotenství a co nejlepší kompenzaci gestačního diabetu.

S pozdravem

Odpověď

Dobrý den, omlouváme se za výrazně opožděnou odpověď – Váš dotaz je ze 14. 7. a dostáváme se k němu až nyní, 26. 8. Doufáme, že těhotenství probíhá dobře a že jste mezitím měla možnost výsledky probrat se svým gynekologem.

Při hmotnosti 64 kg a výšce 169 cm vychází BMI přibližně 22,4 kg/m², tedy v normálním rozmezí.

Na OGTT jste nešla příliš brzy. Vyšetření těhotenské cukrovky se standardně provádí mezi 24. a 28. týdnem těhotenství, takže termín 24+3 je zcela správný.

Vaše výsledky byly:

• nalačno 4,82 mmol/l
• přibližně za 1 hodinu 7,23 mmol/l
• za 2 hodiny 7,65 mmol/l

Pro diagnózu těhotenské cukrovky se používají hranice 5,1 mmol/l nalačno, 10,0 mmol/l za 1 hodinu a 8,5 mmol/l za 2 hodiny. Stačilo by překročení jediné z těchto hodnot. U Vás ale byly všechny tři hodnoty pod diagnostickou hranicí, takže tento OGTT vychází negativně.

To, že byla hodnota za 2 hodiny 7,65 mmol/l a tedy o něco vyšší než hodinová hodnota 7,23 mmol/l, není samo o sobě známkou chyby ani cukrovky. Průběh glykemické křivky není u každého člověka stejný. Roli může mít rychlost vstřebávání glukózy ze žaludku a střeva, inzulinová odpověď a další individuální rozdíly. Podstatné je, že i dvouhodinová hodnota zůstala pod diagnostickou hranicí 8,5 mmol/l.

Ani vypití jednoho kelímku vody po odběru nalačno není důvod, proč bych výsledky považoval za nevěrohodné. Standardní OGTT se provádí po 75 g glukózy rozpuštěné přibližně ve 300 ml vody a během testu má žena zůstat v klidu, nejíst a nevykonávat fyzickou aktivitu. To, že jste po vypití glukózy nechodila, bylo tedy správně.

Rozumím Vaší obavě, protože jste v minulém těhotenství těhotenskou cukrovku měla. To skutečně znamená vyšší riziko jejího opakování, nicméně z tohoto důvodu se OGTT právě provádí v období 24.–28. týdne. Negativní test ve 24+3 tedy nelze považovat za „předčasný“.

Pokud by ale Váš gynekolog později zjistil například nezvykle rychlý růst plodu, větší množství plodové vody nebo jiný důvod k podezření na poruchu metabolismu glukózy, může samozřejmě doporučit další kontrolu. Samotná skutečnost, že jste měla GDM v minulém těhotenství, však neznamená, že se musí objevit i nyní.

Jak se tedy stravovat?

Při těchto výsledcích nemusíte držet přísnou diabetickou dietu jen proto, že jste měla těhotenskou cukrovku minule. Současně ale dává smysl jíst tak, aby se zbytečně nevytvářely vysoké glykemické špičky.

Kvůli celiakii samozřejmě musíte nadále dodržovat bezlepkovou dietu, ale rozhodně není potřeba vynechat veškeré bezlepkové pečivo. Důležité je spíše jeho složení a množství. Některé bezlepkové výrobky jsou totiž založené převážně na rýžovém či kukuřičném škrobu a mohou zvyšovat glykémii poměrně rychle.

Vhodnější je proto dávat přednost potravinám s vyšším obsahem vlákniny, zelenině, přirozeně bezlepkovým přílohám, luštěninám, pohance, quinoe či vhodným celozrnným bezlepkovým výrobkům a sacharidy kombinovat s bílkovinou, zeleninou a přiměřeným množstvím tuku.

Naopak je rozumné výrazně omezit slazené nápoje, džusy, sladkosti a velké porce rychle vstřebatelných sacharidů. Ovoce není potřeba vyřazovat, ale je vhodnější jíst jej v rozumných porcích než například vypít několik kusů ovoce najednou ve formě smoothie nebo džusu.

Nedoporučoval bych ani přílišné omezení sacharidů nebo snahu v těhotenství hubnout. V těhotenství je důležitá vyvážená strava a dostatečný přísun energie i živin.

Shrnuto: Váš OGTT ve 24+3 byl proveden ve správném termínu a podle uvedených hodnot těhotenskou cukrovku neprokázal. Vyšší hodnota po 2 hodinách než po 1 hodině sama o sobě není problém. Kvůli předchozí těhotenské cukrovce je určitě rozumné věnovat jídelníčku pozornost, ale není důvod automaticky přecházet na velmi přísnou diabetickou dietu nebo vyřazovat bezlepkové pečivo úplně.