ranná hyperglykémia, posúdenie metabolickej kompenzácie, SARS CoV2

Odpověď

Milá Heleno, to, že se vám podařilo zhubnout, určitě pomohlo. Tělesná aktivita a přiměřená tělesná hmotnost jsou možná důležitější, než další léky.

Glykémie na lačno 7,8 není úplně v pořádku, ale ujde to. Nejlepší by bylo, kdybyste měla svůj osobní glukometr a občas se měřila i po jídle. Tím byste si ověřila, že vám glykémie během dne nestoupá na příliš vysoké hodnoty.

Vaše pravidelné vyšetření by ale mělo zahrnovat také stanovení glykovaného hemoglobinu, a to minimálně 1x, ale lépe aspoň 2x ročně. Normální hodnota je asi 40 mmol/l. Pokud byste měla hodnotu do 45 – 50 mmol/l, bylo by to možné považovat za velmi dobrý výsledek. Hodnoty nad 60 bych už považoval u vás za příliš vysoké. Glykovaný hemoglobin, a vy byste to měla vědět, je ukazatel dlouhodobý, minimálně 2měsíční, takže odráží všechny vaše hodnoty v tomto období.

I tak by se mohla vaše léčba trochu znintenzivnit. Kromě již vyše uvedeného doporučení by se mohl přidat některý z dalších vhodných léků, např. do kombinace s Glucophage by se hodil léky Synjardy či Xigduo (oba v sobě obsahují také metformin, což je látke obsažená v Glucophage), takže byste měla obě látky v jedné tabletě.

Jinak vás ještě upozorňuji, že léky Tulip a Sortis obsahují oba stejné složky, takže se oba zároveň nepodávají.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Milane, hodně záleží na tom, jakou máte hmotnost a zda máte nyní sklon k obezitě. Když jste se mě ptal minule, vážil jste 85 kg, a to jste zhubl asi ze 105 kg po těžké atace zánětu slinivky břišní.

Máte-li nyní nadváhu, bude dobré, když budete pokračovat s tím Glucophage, já bych nyní doporučoval maximálně 2x 1000 mg. Vy to uvádíte dost nejasně. Tablety 1500 mg podle mého názoru nejsou.

Pokud nejste spokojen se svými glykémiemi (a nejsou opravdu ideální), je možné ještě velmi mírně zvýšit Lantus a trochu ubrat sacharidů v dietě. Jste-li ale nyní již štíhlý, budete možná nyní potřebovat ještě i malé dávky rychle působícího inzulínu před jídly, např. Apidra či Actrapid 4 až 6 j., dále podle glykémií.

Připomínám, že si musíte pravidelně měřit glykémie během dne. Pokud byste pak užíval více denních dávek inzulínu, mohl by pro vás být vhodný i senzor glykémií, který se vpichuje přes kůži. Vhodný by byl zejména Freestyle Libre. Jeho použití je poměrně jednoduché. Ukazuje hodnoty cukru kdykoliv během dne a podle toho můžete volit dávky jídla i dávky inzulínu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Michale, mně se zdá doporučený postup vašeho lékaře správný. Mohu se pokusit poslat vám k tomu krátký komentář.

Diabetes 2. typu vzniká kombinací dvou poruch, jak se ostatně můžete dočíst i na našich stránkách. První porucha spočívá v porušené účinnosti inzulínu. U některých lidí, zvláště s nadváhou, málo se pohybujících a nedodržujících dietní opatření, je tato porucha velmi výrazná. Druhá porucha spočívá v nedostatečné vlastní produkci inzulínu. Ta nějakou dobu ještě postačuje a je schopná čelit zvýšeným tělesným nárokům  při nedostatečné účinnosti inzulínu. Potom se ale buňky, které mají produkovat inzulín, „unaví“ dlouhodobým bojem, nebo dokonce zanikají.

Vy nemáte, alespoň nyní, výraznější nadváhu a začal jste se více pohybovat a držet dietu. Za těchto okolností se vaše potřeba inzulínu snížila a můžete ještě vystačit se svojí vlastní produkcí. Musíte k tomu ale užívat tablety, držet přísnou dietu – a ještě stále to nestačí, protože vaše vyrovnání diabetu není dostatečné, i když také není vysloveně špatné. Je dost pravděpodobné, že vaše produkce inzulínu se příliš nezlepší a nakonec budete inzulín potřebovat stejně.

Máte tedy možnost dále zpřísnit dietu, nepřestávat cvičit a možná ještě přidat jiný druh tablet, které rovněž snižují glykémii. Mohlo by to takto fungovat, alespoň nějakou dobu. Mohlo by to být také za cenu určitého kompromisu: nebudete si sice muset píchat inzulín, ale budete brát řadu jiných léků a ještě k tomu vaše vyrovnání diabetu stejně nebude dostatečné.

Druhou možnost, a podle mého názoru přirozenější, představuje nasazení inzulínu, který vám evidentně chybí. Pan doktor vám doporučil malé dávky rychle působícího přípravku před jídly a dále jednu dávku dlouze působícího inzulínu. Tento způsob léčby by měl vést k poměrně rychlému zlepšení vašeho diabetu. Neměl byste ale opouštět vaše dietní snažení, aby se dávka inzulínu nemusela postupně zvyšovat a aby vám pak nehrozila obezita. Zjistíte, že podávání inzulínu moderní pery není příliš zatěžující, jen na to člověk musí myslet. Vaše beta buňky ve slinivce břišní si trochu uleví a zotaví se. Možná se potom ukáže, že inzulínu vám bude stačit jen málo, možná bude moci vysadit dávky před jídlem a používat jen ten dlouhý inzulín. Rozhodně tím nic nezkazíte a neohrozíte vaši možná planou naději, že to bez inzulínu půjde dlouhodobě. Kůň, který má táhnout těžký náklad, vydrží déle, když mu trochu pomůžete, a nikoliv když ho budete stále větší silou pobízet a šlehat.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Lenko, optimální podmínky pro skladování inzulínu jsou v ledničce při stabilní teplotě mezi 2 – 8 °C. Při této teplotě by měl inzulín vydržet zcela stabilní po celou dobu použitelnosti, která je uvedena na krabičce. Ve skutečnosti vydrží o dost déle, ale za to již výrobce neručí.

Výrobce dále uvádí a má ověřeno, že pero či ampulka, které pacient již načal a používá, vydrží při pokojové teplotě (10 až asi 25  °C, ale raději do 22 °C) do spotřebování, zpravidla maximálně jeden měsíc. Jinými slovy, pacient si může načaté pero např.  nosit s sebou nebo je mít doma na polici. Inzulín v peru snese také blízkost lidského těla, tedy např. nošení v kapse či tašce.

Je třeba dbát na 2 důležité věci:

1. Běžné ledničky nemají stabilní teplotu a hodnoty nezaznamenávají. Může se tak stát, že když např. do ní vložíte větší množství nezchlazeného jídla, lednička začne intenzivně pracovat a chladit. Díky tomu může v blízkosti chladících desek docházet k přechlazení a případně i k chvilkovému mrznutí. To by inzulínu mělo vadit. Proto se inzulín má v skladovat horních poličkách, ale nikoliv hned u mrazáku, je-li ještě přítomen u starších typu a člověk nemá mrazák oddělený. Inzulín nesmí zmrznout, a to se týká i pera již používaného, pokud by jej člověk nosil např. v zimě venku a čouhalo by z kapsy.
2. I v pokoji může dojít k nadměrnému vzestupu teploty, např. blízko kamen či v místě, kam náhle začne svítit prudce slunce.

Nejlepší je tedy skladovat načaté pero na bezpečně chladnějším místě v místnosti, např. v pouzdru na nižší poličce. Je ale také možné jej v pouzdru ukládat na noc do lednice, pokud jsme si jisti, že tam opravdu nebude mrznout. Nízká teplota do 1 st. °C načatému inzulínu nevadí. Je to ale někdy málo pohodlné běhat pro něj třeba 4x denně do ledničky.

Pro ochranu inzulínu existují speciální transportní krabičky. Je to ale spíš vhodné pro lidí cestující na hory nebo naopak do horkých krajin. Inzulín může být např. ohrožen zapomenutý v automobilu, pokud na něj pálí slunce. Pak by se ta chladící krabička hodila, ale já bych raději radil vzít ho s sebou, abych měl jistotu, v jaké teplotě se pohyboval.

Já bych z toho v případě vaší matky nedělal problém: Inzulín do horní poličky v ledničce (pokud není hned naproti mrazícímu boxu uvnitř téže ledničky), používané pero nechávat v běžném pouzdru na poličce v místě, kam během dne nemůže pálit slunce. Více netřeba se starat.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha

Odpověď

Milý Petře, inzulín se dnes vyrábí biosynteticky a někdy ještě následuje chemická úprava. Biosynteticky znamená v tomto případě, že výrobci si nejprve opatří předlohu inzulínu, který chtějí vyrábět, v podobě genetické informace, DNA. Touto předlohou býval ještě velmi nedávno gen pro lidský inzulín. Tento gen, respektive jeho přesnou kopii, si výrobce nejprve připraví podle lidského genu, ale v současné době často některé součásti úmyslně mění tak, aby se konečná molekula inzulínu trochu lišila, nejčastěji v 1 až ve 3 aminokyselinách z celkového počtu 51. To proto, že taková molekula potom účinkuje rychleji (např. inzulín Novorapid či Humalog), nebo pomaleji (např. Lantus).

Takto připravený gen potom je nutné ještě upravit tak, by se dal vnést do prostředí samotného biologického výrobce inzulínu. Tím jsou nejčastěji některé bakterie (nejčastěji Escherichia coli), nebo kvasinky. Vložený lidský nebo jemu podobný gen se potom stane součástí genetické informace té bakterie nebo kvasinky a ta je potom nucena chtě nechtě vyrábět požadovaný inzulín, v podstatě podobně, jako se to tvoří v beta buňkách člověka. Samozřejmě se jim k tomu musí dát příslušné "krmení" a vše probíhá ve velikých bioreaktorech. Když potom bakterie či kvasinky vytvoří spoustu inzulínu, pěstování těchto bakterií se ukončí, bakterie se usmrtí a z celého obsahu bioreaktoru se potom postupně izoluje inzulín. Musí se samozřejmě čistit od mnoha součástí bakteriálního původu a nakonec se podaří chromatograficky získat téměř zcela čistý inzulín.

Následně může být výsledný inzulín ještě modifikován chemicky, např. tak, že se na něj naváže nějaká součást, která potom zpomaluje jeho vstřebávání z podkoží nebo vede k velké vazbě na krevní bílkoviny, což obojí zpomaluje účinek.

Jak vidíte, je to poměrně složitý proces, který je dnes ale značně automatizován. Důležité je získat vhodný "genetický návod" v podobě genu a dalších součástí pro jeho ukotvení v těle bakterie či kvasinky. Tuto část často vyrábějí jiné firmy a dodávají je výrobci inzulínu.

Výroba inzulínu je poměrně náročná a drahá. Vyžaduje to velké zkušenosti výrobce a přesné dodržování technologických postupů. Na druhé straně, jakmile je výroba zvládnuta a zautomatizována, může se celé složité vybavení dodat na kterékoliv místo, takže výrobci mají potom továrny různě po světě. Kde všude se inzulín přesně vyrábí, nevím. V ČR se vyráběl jiným způsobem léta, později jsme spolupracovali s firmou Lilly. Jinak např. firma Novo Nordisk má továrny blízko Kodaně, ale také např. v New Jersey v USA (doufám, že to nepletu, ale mají velké továrny v USA). Sám jsem osobně navštívil továrnu Behringer Manheim, která dnes asi patří firmě Sanofi. Pro různé typy inzulínu zde byly  veliké bioreaktory s obsahem mnoha krychlových metrů. Zde probíhala řízená bakteriální výroba. Dále zde byla řada linek pro postupné čištění, testování, ukládání do ampulek atd. Možná se po letech už pletu, ale areál měl rozměr aspoň 2 hektary. A to byla jen jedna pobočka jedné firmy. 

Není ale zdaleka tak důležité, kde se inzulín přesně vyrábí. Rozhodující je znalost technologického postupu a potom výroba celého výrobního zařízení.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)