potíže po nasazení inzulinu

Odpověď

Dobrý den,

ano, cukrovka s vašimi potížemi souviset může, ale z popisu nelze říci, že jde „jen o neuropatii“.

Diabetická periferní neuropatie může způsobovat nejen pálení nebo brnění, ale také svalovou slabost, poruchu citlivosti a zhoršení chůze. U neobvyklých nebo postupně se zhoršujících obtíží je ale potřeba vyloučit i jiné příčiny. Více o tom najdete v našem novém článku Diabetická neuropatie aneb postižení nervů. 

Ve vašem případě je důležité, že se potíže během tří let zhoršují, vzdálenost, kterou zvládnete ujít, se zkrátila z asi 5 km na přibližně 2 km, „šoupete“ nohama a cítíte slabost. To už je důvod k cílenému vyšetření, zejména neurologickému, případně doplnění EMG. U diabetické neuropatie se podle potřeby vyšetřuje citlivost, reflexy a nervové vedení. 

Současně je potřeba myslet i na zhoršené prokrvení dolních končetin. Ischemická choroba dolních končetin se u diabetiků může projevovat potížemi při chůzi a kvůli současné neuropatii nemusí být typická bolest vždy výrazná. Více najdete v hesle Ischemická choroba dolních končetin. 

Doporučil bych proto, aby praktický lékař nebo diabetolog zhodnotil:

• neurologický nález a sílu dolních končetin,
• citlivost a reflexy,
• prokrvení nohou a pulzace,
• případně EMG a cévní vyšetření,
• a také kompenzaci diabetu včetně HbA1c.

Samotná hodnota glykémie 8–10 mmol/l ještě neříká, jak dlouhodobě je diabetes kompenzován; k tomu je důležitý glykovaný hemoglobin HbA1c.

Stručně: cukrovka může být součástí příčiny, ale progresivní slabost a porucha chůze by se neměly automaticky připsat jen diabetické neuropatii. Je vhodné neurologické a podle nálezu i cévní vyšetření.

Pokud by se objevila náhlá nová slabost jedné strany těla, porucha řeči, pokles koutku nebo náhlá výrazná porucha rovnováhy, je nutné volat 155.

Odpověď

Dobrý den,

rozumím vašemu dotazu tak, že máte obavu, zda vám vyšší dávky inzulinu nemohly poškodit cévy a přispět k tomu, že jste musel podstoupit opakované cévní operace a naposledy čtyřnásobný bypass.

Samotný inzulin ale cévy „neucpává“ a není považován za příčinu aterosklerózy. Naopak, pokud vlastní inzulin nestačí, je jeho podávání často nezbytné, aby se snížila vysoká glykémie. Právě dlouhodobě zvýšená glykémie je jedním z faktorů, které cévní poškození zhoršují. K rozvoji aterosklerózy se navíc přidává vysoký krevní tlak, poruchy krevních tuků, kouření, věk a další rizikové faktory.

U vás je ale zřejmé, že léčba diabetu je poměrně intenzivní: užíváte Synjardy 5 mg 2× denně, Toujeo až 52 jednotek a Fiasp podle potřeby 4–10 jednotek. Takové dávky samy o sobě nemusí znamenat „nadměrnou léčbu“. U diabetu 2. typu může být kvůli inzulinové rezistenci potřeba i poměrně vysoká dávka inzulinu. Více o tom píšeme v článku Hyperglykémie při inzulinoterapii. 

Současně ale platí, že velmi vysoké dávky inzulinu mohou podporovat přibývání na váze a další inzulinovou rezistenci, a proto se dnes u diabetu 2. typu snažíme kombinovat inzulin i s dalšími léky, které mohou jeho potřebu snižovat. Váš přípravek Synjardy obsahuje empagliflozin a metformin; empagliflozin má kromě účinku na glykémii také příznivý vliv na srdce a ledviny a u pacientů s diabetem 2. typu a kardiovaskulárním onemocněním má význam i z tohoto hlediska. (sukl.gov.cz)

Při hmotnosti 89 kg a výšce 179 cm vychází BMI přibližně 27,8 kg/m², tedy nadváha, nikoli výrazná obezita. Proto by stálo za to s diabetologem zhodnotit, zda je současný inzulinový režim optimální a zda nejsou vhodné i další možnosti, které by mohly pomoci snížit potřebu inzulinu.

Vaše glykémie 8–12 mmol/l jsou stále vyšší, než bychom u dobře kompenzovaného diabetu obvykle chtěli. Pro posouzení je velmi důležitá také hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA1c).

Stručně řečeno: inzulin vám cévy pravděpodobně nepoškodil. Spíše je potřeba dobře léčit samotný diabetes a všechny ostatní cévní rizikové faktory. Zároveň je vhodné s diabetologem zkontrolovat, zda je množství inzulinu, které potřebujete, optimální a zda nelze léčbu dále upravit tak, aby se potřeba inzulinu zbytečně nezvyšovala.

Odpověď

Dobrý den,

ano, je možné, že je Vaše léčba na cukrovku nastavena příliš intenzivně a proto máte časté hypoglykemie. Záleží ale na tom, jaké konkrétní léky užíváte a v jakých dávkách.

Za hypoglykemii se obvykle považuje glykemie pod 3,9 mmol/l. Pokud se Vám tyto hodnoty opakují, je potřeba léčbu zkontrolovat. Hodnota pod 3,0 mmol/l už představuje závažnější hypoglykemii.

Častější hypoglykemie mohou vznikat například při:

• příliš vysoké dávce inzulinu,

• léčbě některými tabletami na cukrovku, zejména deriváty sulfonylurey,

• vynechání nebo opoždění jídla,

• větší fyzické aktivitě,

• požití alkoholu,

• nebo při zhoršení funkce ledvin, kdy mohou některé léky působit déle.

Naopak například samotný metformin hypoglykemii obvykle nezpůsobuje.

Doporučuji si několik dní zapisovat hodnoty glykemie, čas jejich vzniku, jídlo a užité léky a s těmito údaji se obrátit na svého praktického lékaře nebo diabetologa. Dávky léků si sá svévolně neměňte, pokud jste se na tom s lékařem předem nedomluvil.

Pokud máte opakovaně glykemie pod 3,9 mmol/l, hypoglykemie v noci, stavy zmatenosti, bezvědomí nebo potřebujete pomoc jiné osoby, je potřeba řešit úpravu léčby co nejdříve.

Pokud nám napíšete názvy všech léků na cukrovku a jejich dávky, můžeme Vám přesněji vysvětlit, který z nich může hypoglykemii způsobovat.

Odpověď

Dobrý den,

pokud jste si skutečně omylem aplikoval 4 mg Ozempicu místo obvyklé dávky 1 mg, jedná se o předávkování a doporučuji ještě dnes telefonicky kontaktovat lékaře nebo pohotovost a poradit se o dalším postupu.

Podle oficiálních údajů o přípravku byly v klinických studiích popsány i jednorázové dávky semaglutidu až 4 mg. Nejčastějším nežádoucím účinkem byla nevolnost a pacienti se zotavili bez komplikací. Přesto nelze předem určit, jak budete na čtyřnásobnou dávku reagovat.

Můžete očekávat zejména:

• silnou nevolnost, zvracení nebo průjem,

• bolesti nebo nepříjemné pocity v břiše,

• nechutenství,

• při opakovaném zvracení nebo průjmu také dehydrataci.

Pokud současně užíváte inzulin nebo některé léky, které mohou způsobovat hypoglykemii, kontrolujte častěji glykemii. Samotný Ozempic způsobuje hypoglykemii méně často, ale v kombinaci s některými dalšími léky se její riziko zvyšuje.

Na pohotovost jeďte bez odkladu, pokud začnete opakovaně zvracet a nejste schopný udržet tekutiny, budete výrazně slabý nebo zmatený, budete mít silnou či neustupující bolest břicha, potíže s dýcháním, kolaps nebo závažnou hypoglykemii.

Pokud se nyní cítíte dobře, samotný údaj o jednorázové dávce 4 mg ještě neznamená, že nutně musíte být hospitalizován. Vzhledem k velikosti omylu je ale vhodné telefonicky kontaktovat zdravotníka ještě dnes, sdělit mu přesnou dávku, čas aplikace a všechny další léky, které užíváte. Semaglutid zůstává v organismu dlouho, proto mohou případné obtíže trvat i několik dní.

Další dávku Ozempicu si bez domluvy s lékařem neaplikujte.

Odpověď

Dobrý den,

při těžké diabetické retinopatii a léčbě inzulinem je velmi důležité udržovat cukrovku dobře kompenzovanou, ale současně se vyhýbat hypoglykemiím a velkým výkyvům glykemie.

Pro mnoho dospělých lidí s diabetem je obecným cílem glykovaný hemoglobin HbA1c pod 53 mmol/mol. Ve Vašem případě ale nelze stanovit správnou cílovou hodnotu pouze podle jednoho čísla. Máte závažnou oční komplikaci a léčíte se inzulinem, takže diabetolog by měl cílový HbA1c stanovit individuálně podle Vašeho současného HbA1c, četnosti hypoglykemií, celkového zdravotního stavu a průběhu retinopatie.

Také není žádoucí snižovat dlouhodobě vysoký HbA1c příliš rychle. U člověka s již pokročilou diabetickou retinopatií může rychlé výrazné zlepšení glykemie přechodně zhoršit oční nález, proto by měla být úprava léčby koordinována diabetologem a očním lékařem.

Jako obecné orientační hodnoty se u mnoha dospělých používají:

• před jídlem přibližně 4,4–7,2 mmol/l,
• 1–2 hodiny po začátku jídla zpravidla pod 10 mmol/l,
• glykemii pod 3,9 mmol/l již považujeme za hypoglykemii a je vhodné jí předcházet.

Píšete, že již při hodnotě pod 4 mmol/l vidíte jakoby v mlze. To může být projev hypoglykemie, protože při poklesu cukru mohou vznikat poruchy vidění, slabost, třes, pocení nebo jiné obtíže. Vzhledem k Vaší těžké retinopatii ale není správné automaticky předpokládat, že každé zhoršení vidění způsobuje pouze nízká glykemie.

Pokud se Vám při glykemii kolem nebo pod 3,9 mmol/l vidění zhoršuje, je důležité probrat to s diabetologem a podle potřeby také s Vaším očním lékařem. Opakované glykemie pod 3,9 mmol/l by u člověka léčeného inzulinem neměly být běžnou součástí léčby. Hodnota pod 3,0 mmol/l je již závažná hypoglykemie vyžadující okamžité řešení.

Pokud používáte kontinuální senzor, je velmi užitečné sledovat také takzvaný čas v cílovém rozmezí. U většiny dospělých se jako orientační cíl používá rozmezí 3,9–10 mmol/l po více než 70 % času, ale i zde je při závažné retinopatii a sklonu k hypoglykemiím nutná individuální úprava.

Doporučuji tedy nechat si od diabetologa určit Vaše osobní cílové rozmezí glykemie a HbA1c a ukázat mu záznamy ze senzoru nebo glukometru, zvláště hodnoty, při kterých se Vám zhoršuje vidění.

Pokud by došlo k náhlému novému zhoršení vidění, výpadku části zorného pole, zábleskům, množství nových „mušek“ před očima nebo pocitu clony před okem, nečekejte na další diabetologickou kontrolu a vyhledejte bez odkladu očního lékaře.