Poradna

nejnovější trendy v léčbě cukrovky 1. typu

Ptá se: Jana

Dotaz

Dobrý den, stále sleduji novinky ohledně nových trendů v léčbě DM1. Stále se píše o převratných objevech v její léčbě a přesto nemocní, kteří trpí DM1 si musí neustále aplikovat injekce nebo zvažují použití pumpy. Žádný diabetolog nám doposud nenabídl jinou léčbu, než výše uvedenou, nebo účast na testech nových přípravků, které by mohly napomoci vyléčení cukrovky nebo alespoň "úlevu" od každodenního používání injekcí a pod. Pochopitelně chápu široký "záběr" výzkumů od prevence až po "vyléčení", přesto by mne však zajímalo jakou skutečnou šanci, a případně v jakém časovém horizontu, mají diabetici s již rozvinutou cukrovkou typu 1, na vyléčení ? A je vůbec nějaká šance? Velmi děkuji za odpověď.

Odpověď

Milá Jano, na takovou otázku jsem odpovídal již mnohokrát, ale nikdy jsem si neodvážil dát nějaký časový termín, tedy aspoň pokud si ho žadatel přímo nevynutil. Napadá mě jedna z anekdot, jimiž bývaly odpovědi na dotazy Rádia Jerevan za minulého režimu: Kdy bude konečně líp? A odpověď zněla: Už bylo.

Nemoc je prostě nemoc, odchylka od normálního stavu. Něco se pokazilo a nejlíp by bylo, kdyby se to vůbec nestalo. To se ale špatně píše do novin nebo poslouchá v televizi a redaktoři hledají pořád něco převratného o tom, jak beznohý nyní skáče lépe než čtvernohý, i když se pak při dalším hledání ukáže, že ho nejdřív museli přes překážku přehodit a potom za ním jeho 2 umělé nohy.

Můj milý lékařský učitel, pan profesor Vladimír Bartoš, obdivoval Henryho Kissingera, dlouholetého poradce amerických prezidentů, který razil tzv. politiku drobných krůčků. Když se něco malého ale dobrého dá udělat, má se to udělat hned. Není to možná tak nápadné, jako hlasité sliby trvalého světového míru, ale zase to mívá delší trvání a směřuje to dobrým směrem.

Takže Vás možná potěší, že léčba diabetu 1. typu se za posledních 10 let hodně změnila. Konečně po letech neúspěchů byly vyvinuty kvalitní senzory glukózy v podkoží a konečně se stávají i pro nás dostupné. Fungují docela dobře a mohou spolupracovat s inzulinovou pumpou, takže na obzoru jsou již takové, které budou samy upravovat rychlost infúze inzulinu a budou radit, kolik a čeho máme sníst. Ideální to ale nebude a bude to sloužit jen tomu, kdo s takovým chytrým zařízením bude chtít a umět spolupracovat. Takže přeci jen pokrok a na dohled. A chcete-li, tedy do několika málo let.

Ale vy chcete slyšet něco jiného. Pořád to bude ten nekonečný boj o přežití, pořád budu muset sledovat co sníst a co nejíst, zkoumat, proč mi glykémie stoupá, i když jsem nic nesnědla, a pokud bych se na to na chvíli vykašlala a nechala to jen tak být, ať se pumpa stará, jejda, to by byl mazec? K tomu mě napadá jeden citát Goethova Fausta z úst sboru andělů, který si dovolím neuměle přeložit: „Jen toho, kdo se nepřestává snažit, můžeme zachránit“. Z hodin němčiny si to pamatuju jako: „Wer immer strebend sich bemüht, den können wir erlösen“. (No, buďte klidná, víc toho neumím). A pro diabetes to platí bohužel dost přesně. Už se dá mnoha věcem předejít a život usnadnit, ale nesmíte se přestat snažit. A člověk by si toho měl vážit, protože to přece jen není samo s sebou. Jsou za tím léta úsilí mnoha lidí.

Já když v novinách vidím titulek: „Injekce inzulinu mají odzvoněno. Vědci v americkém (čínském, ruském atd.) vynalezli …..atd.“, tak už si o tom myslím svoje a jen ze zvědavosti se podívám, o čem je řeč, protože to pak musím mnoha lidem vysvětlovat. Sám se sice těším, až to jednou bude pravda, ale protože jsem v tomto oboru přeci jen celkem informován, tak vím, že to nebude jen tak z ničeho nic a že tomu bude předcházet řada pokusů a zkoušek, a ty většinu trvají řadu let. Novináři rádi přehánějí a neradi si shánějí podrobnosti a výzkumníci zase potřebují podporu pro své často velkorysé plány a kdyby se sami nechválili, žádnou by nedostali. Řada nadějí by zhasla dřív, než by je někdo vyzkoušel. Výsledky svojí práce musejí hlásit  agenturám či sponzorům a informovat o nich v odborném tisku. Odborné zprávy jsou podrobovány velmi přísné kritice a do kvalitního časopisu se jen tak nedostanou, a když ano, trvá to často i 2 roky, než vše doloží a prezentují tak, aby to přísní anonymní recenzenti uznali za vhodné. Aby se o nich mezi tím vším přece jen vědělo, dostává se informace v tomto mezidobí do neodborného tisku, tedy např. do novin či jejich příloh, kde se z toho tolik nestřílí. A zde již ti méně sebekritičtí více popouštějí uzdu své fantazii a vysvětlují, že pokud se jejich nález (zatím ze zkumavek) osvědčí v pokusech u zvířat, mohlo by to znamenat průlom v léčbě. Ti skromnější jen vysvětlí, co se ještě všechno musí udělat, než bude možné pacientům něco skutečně slíbit, jenže senzacechtiví redaktoři to rádi upravují, aby se to víc líbilo.

Po takovémto skromném úvodu se konečně dostávám k odpovědi na váš původní dotaz.

U rozvinutého diabetu 1. typu pacientům chybějí beta-buňky pankreatu, které dokáží podle aktuální hladiny krevního cukru uvolňovat inzulín. Pokud zaniknou, samy od sebe se neobnoví. Co lze tedy pro „vyléčení“ udělat?

  1. Je možné vyvinout technickou náhradu chybějící inzulinové sekrece. To se v současné době do určité míry daří, ale přirozenou sekreci inzulinu to nenahradí. S přihlédnutím k neustálým pokrokům v technologii, elektrochemii a informatice to je ale řešitelné, i když to nikdy nemůže být dokonalé.
  2. Chybějící beta-buňky bude možné nahradit transplantací, regenerací nebo přeměnou některých existujících buněk na ty správné beta-buňky. Zatím jako nadějný vzor již existují metody jako transplantace celé slinivky břišní (což funguje výborně) nebo izolovaných Langerhansových ostrůvků (což také skoro funguje), a to i  u nás. Napsal jsem o tom v knize Léčba diabetu transplantací, nakladatelství Maxdorf, Praha 2018. Použití je ale z více důvodů zatím velmi omezené, zejména pro nutnost používat trvalou imunosupresívní léčbu a pro nedostatek vhodné tkáně k transplantaci. Intenzivně se hledají náhradní zdroje tkáně k transplantaci a také možnosti, jak se vyhnout nutnosti imunosupresívní léčby. Již nyní existují možnosti, jak takovou tkáň v laboratoři připravit. Jejich stabilita (aby je ta výroba inzulinu nepřestala bavit) a bezpečnost (aby se nepřeměnily v něco nebezpečného) není zatím ale dostatečně doložena a nebudou se v nejbližší době moci používat v léčbě, kromě zcela vyhrazených malých klinických studií.

Omluvte mi tentokrát mou zabíhavou a trochu nevybíravou odpověď. Jsou ostatně prázdniny, mám dovolenou, jsem jako lékař na diatáboře...
Nečekejte moc na budoucnost a využijte toho, co je již možné. Oba výše uvedené postupy se budou rychle rozvíjet. Ten první určitě a brzy, i když bude pořád protivný a složitý, ten druhý obtížněji, protože se bude muset bod po bodu léta testovat a zlepšovat. Nakonec se to podaří a nemusí to zas tak dlouho trvat. Jen si na nás život určitě vymyslí zas další zkoušky. Hezké léto.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Další dotazy z kategorie "Obecné"

  • Dotaz

    Diabetes 1.typu mám od 5ti let, tj 57 let. V současné době glykémie velmi často nízké, i 4x týdně hypo. Potom vysoké. Vhodnost senzoru, jak s platbou?

    Odpověď

    Kontinuální monitorace koncentrace glukózy (CGMS) umožňuje stanovení a zaznamenání hladin glukózy v intersticiální tekutině v pětiminutových intervalech. Dokáže tak sledovat vývoj v průběhu dne a tím i pomoci odhalit na jakou denní dobu, aktivitu, jídlo či množství inzulinu jsou hypo- či hyperglykémie vázány.

    V případě Vámi zmiňované Real time monitorace jsou data ze senzoru zasílána do přijímače opatřeného displejem, který přináší možnost sledování hladin glukózy v aktuálním čase a tím i příležitost včas reagovat na zjištěné hodnoty. V případě správně nastavených alarmů pro nízkou či vysokou hladinu glukózy Vás sám přístroj na kritické hodnoty upozorní zvukovým signálem. Dokáže tak předejít i nočním hypoglykemiím.

    Některé inzulinové pumpy při propojení s CGM mají dnes k dispozici funkci Low glucose suspend, kdy se pumpa při poklesu pod stanovený práh glukózy automaticky na určenou dobu vypne a neaplikuje inzulin - vše doprovází signalizace alarmu.
     

    CGM by pro Vás, alespoň z Vámi uvedených údajů, vhodná byla. Ale preskripce a s tím spojená úhrada pojišťovnou má samozřejmě svá omezení a pacient musí splňovat určitá kritéria (požadavky). Předpokládám, že se zajímáte o CGM na delší dobu (ne jednorázové týdenní měření). Pak platí:

    1. Systém CGM je předepisován dospělým pacientům s diabetes mellitus 1. typu (splněno)
    2. kteří mají:
    1. Časté hypoglykémie (> 10% času stráveného v hypoglykémii)
    2. Syndrom porušeného vnímání hypoglykémie
    3. Labilní diabetes (kolísání glykémií)
    4. Závažné hypoglykémie (2 a více závažné hypoglykémie v průběhu posledních 12 měsíců)
    • splnění jednoho z těchto kritérií je vhodné mít zaznamenáno buď daty z glukometru nebo z jednorázové předchozí monitorace

    Současně před prvním nasazením musí prokazatelná dobrá spolupráce pacienta a předchozí měření glykémie pacientem alespoň 4x denně.

    Pojišťovna hradí:

    • Senzory na 256 dní v roce - 75% nákladů dostupné ekonomicky nejméně náročné varianty (pokud zvolíte variantu dražší rozdíl cen musíte uhradit sama).
    • Výjimku v tomto případě tvoří pacienti se závažným syndromem nerozpoznané hypoglykémie (hypoglykémie doprovázené komaty 2 a vícekrát ročně), kdy monitorace vedla u pacienta k poklesu počtu hypoglykemických komat. V tomto případě je možné poslat žádost k reviznímu lékaři a při schválení je pojišťovna ochotna uhradit 75% nákladů ale na 365 dní v roce.
    • Vysílač - 75% ekonomicky nejméně náročné varianty
    • Přijímač pro CGM - schvalován maximálně 1x za rok - 75% ekonomicky nejméně náročné varianty

    Cena senzoru:

    • cena jednoho senzoru se pohybuje mezi 1000-1500 Kč a jeden senzor vydrží 6-8 dní

    (odpovídá MUDr. Pavlína Krollová z diabetologické stanice a ambulance Interní kliniky Fakultní nemocnice v Motole)

    Detail dotazu
  • Dotaz

    Dobrý den, prosím Vás mám 5letého synka, měřila jsem mu po obědě glykémii a hodnota byla 7.1, je to tak v pořádku?  Může se jednat o dětskou cukrovku, dost mi pije sladké nápoje, jí dost sladké a v rodině máme stařekou cukrovku? Moc děkuji za odpověď....

    Odpověď

    Dobrý den. Jednorázově změřená glykémie po jídle 7,1 mmol/l u 5letého chlapce velmi pravděpodobně nic neznamená.

    Člověka přitom ale napadne: Proč jste mu měřili glykémii? Měli jste podezření na nějaké onemocnění? Má někdo z rodičů diabetes? Asi byl k měření použit osobní glukometr od někoho, kdo diabetes má.

    Pokud máte dojem, že je dítě zdravé a jen náhodně jste naměřili tuto hodnotu, tak bych si s tím nedělal příliš hlavu. Měření osobním glukometrem rozhodně není přesné. Glukometr není určen pro diagnostické měření u zdravých osob, je určen pro pravidelné sledování u jedné osoby a jeho tolerované odchylky nahoru i dolu jsou uvedeny v návodu k použití. Pohybují se kolem plus minus 1,2 mmol/l.

    Abyste přece jen měli klid, vyšetřete příležitostně synovi moč na přítomnost cukru diagnostickým proužkem. Výsledek by měl být negativní.

    (odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

    Detail dotazu
  • Dotaz

    Dobrý den, lékařka mi sdělila že u mne nelze změřit glykovaný hemoglobin, že mi vyšla hodnota 1,1 a podruhé hodnota 2 a že neví co to znamená, když se s ničím neléčím a krevní obraz mám vpořádku. Co tedy tyto hodnoty znamenají? Navrhla jsem, že provedeme odběr znovu, ale prý není třeba, že by výsledek vyšel stejný. Děkuji za odpověď, Ina.

    Odpověď

    Milá Ino, předpokládám, že vaše paní doktorka vyšetřovala u vás glykovaný hemoglobin, protože máte diabetes a chtěla zkontrolovat úroveň jeho léčby. Druhá možnost je, že chtěla ověřit, zda máte či nemáte diabetes. Jinými slovy, spíše očekávala hodnoty méně nebo více zvýšené.

    Výsledky, které udáváte, jsou zcela abnormální a nepravděpodobné. Glykovaný hemoglobin se dnes udává v jednotkách mmol/mol a normální hodnoty jsou do 39 mmol/mol, v naší laboratoři do 41 mmol/mol. Dříve se hodnoty udávaly v procentech a norma byla do 4%. Ve vašem dotazu jednotky neuvádíte, ale předpokládám, že to mají být mmol/mol. V tom případě jsou hodnoty ale tak moc nízké, že si myslím, že by přístroj ani žádnou hodnotu neuvedl, jen by nahlásil chybu. Ale i pokud by se jednalo o %, jsou vaše výsledky nepravděpodobně nízké, zvláště když měly být zvýšené, nebo při nejlepším normální.

    Co to tedy může znamenat? Budu nyní uvažovat, že se nejedná o laboratorní chybu nebo poruchu přístroje, což ovšem stále považuji za možné.

    1. Nápadně nízké hodnoty glykovaného hemoglobinu se mohou vyskytovat u osob, které mají od narození málo obvyklou formu hemoglobinu, jako jsou HbC, HbE, případně HbF nebo jejich kombinace (jednu po otci, druhou po matce). Pozor, nezaměňte s označením HBC, což je označení pro viry hepatitidy a ty s tím nemají nic společného. Variant hemoglobinu je ještě více, nicméně jsou všechny velmi, velmi vzácné. Tyto hemoglobiny se mohou méně glykovat a proto jsou výsledky testu falešně nízké. Rozpoznat by to šlo provedením tzv. elektroforézy hemoglobinu, která se ale provádí jen ve speciálních laboratořích. Nejedná se vždy o onemocnění, u některých pro nás exotičtějších národností se vyskytují častěji. Jejich rozpoznání je úkolem pro hematologa.
    2. Glykovaný hemoglobin je nízký v případě, že se červené krvinky rychle obnovují, jak je tomu např. při hemolytické anemii, po čerstvě proběhlém větším krvácení, při závažném onemocnění ledvin, při závažných jaterních chorobách. Tak nízké ale, jako udáváte vy, nebývají. Většinou při tom je anemie (chodokrevnost). Je-li test pravdivý, je nutno tato onemocnění vyloučit.
    3. Doporučuji, aby vám byl glykovaný hemoglobin vyšetřen ještě jednou a v jiné laboratoři s použitím jiné metody stanovení. K tomuto účelu by vám ale paní doktorka musela sdělit, jaká metoda byla u vás použita.
    4. Udává se, že falešné výsledky mohou vzniknout také při užívání velkých dávek některých léků, např. vitaminu C při nitrožilním podávání. S tím je ale málo zkušeností a bude se to určitě lišit podle toho, jaká metoda se ke stanovení použije.
    5. Náhradní metodou pro sledování vyrovnání diabetu by u vás mohlo být použito vyšetření tzv. fruktosaminu. Zde se glykace měří na jiné krevní bílkovině než na hemoglobinu. Tato metoda je méně rozšířená, ale v mnoha laboratořích se provádí. Může to rovněž sloužit, jako dlouhodobý ukazatel vyrovnání diabetu.

    (odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

    Detail dotazu
  • Dotaz

    Dobry večer, chtěla bych se zeptat jestli záleží na hloubce vpichu pri odebérání glukometrem? Děkuji

    Odpověď

    Dobrý den, hloubka vpichu je při měření glykémie důležitá, ale samotný výsledek (pokud se vytvoří použitelná kapka krve) by neměla přímo ovlivnit.

    Hloubka vpichu by se měla při odběru z prstu pohybovat kolem 2 mm. Jednotlivé jednorázové lancety i výměnné lancety do odběrových per se prodávají v odlišných rozměrech (např. s hloubkou vpichu 1,8 nebo 2,2 mm). Výběr záleží na Vás a Vašem typu kůže (šířka a tvrdost kůže). Příliš hluboký vpich může poškodit hlubší kožní struktury a bude bolestivější. Pří příliš mělkém vpichu se nevytvoří dostatečná kapka krve. Pokud budete následně „násilně“ vytlačovat krev, může dojít ke smíšení kapky krve s tkáňovým mokem a výsledek může být v tomto případě zkreslen.

    U většiny glukometrů je dnes možnost odběru krve z alternativních míst (předloktí, paže, lýtko, malíková a palcová strana dlaně, prsty na nohou). V tomto případě je však nutno použít speciální nástavec na odběrová pera (autolancety), který mění hloubku vpichu.

    (odpovídá MUDr. Pavlína Krollová z diabetologické stanice a ambulance Interní kliniky Fakultní nemocnice v Motole)

    Poznámka redakce:

    Různé typy jehlel například s tenkými stěnami a silikovým povrchem lze levně zakoupit na internetových stránkách firmy Healthinfo.

    Dále pak třeba dodává jehly firma Schubert CZ pro různé typy kůže.

    Vyrábí se ve třech barevných variantách dle hloubky vpichu:

    1)  Žlutá lanceta (Micro Flow, jehla 30G 1,5 mm, obj. č 0360-01) určená pro pacienty s jemnou kůží

    2) Modrá lanceta (Normal Flow, jehla 25G 1,8 mm, obj. č. 0360-02) vhodná pro pacienty s normální a   

         silnější kůží

    3) Růžová lanceta (High Flow, jehla 21G 2,0 mm, obj. č. 0360-03) určená pro odběry kapilární krve na 

        hematokryt, hemoglobin, cholesterol atd.

    Detail dotazu
  • Dotaz

    Hodně odpočívám, spím 7 hod, snažím se jíst zdravě a stejně jsem unavená. Lenka

    doplňuji:

    Je mi 60 let, a už několik roku léčím se z cukrovkou 2. stupně, a poslední dva roky mám problém s únavou. Chodím pravidelně na kontroly, své lékařce říkám že jsem unavena.....ale, možná je chyba ve mě já nevím. A když jsem unavena tak mi přestane myslet, natož jít na procházku nebo cvičit. Po ránu když vstanu tak jsem trochu při smyslech a chodím do práce na 5 hodin. Tam sedím a montuji male součástky rukama, pak po oběde padám do šílené únavy, jdu si lehnout a usínám tak na hodinu, někdy usnu i na dvě hodiny, dlouho se probírám, abych pak mohla jít nakoupit. Večer umyji nádobí a když trochu uklízím, tak zas jsem unavená jako bych celý den pracovala v lese.
     

    Odpověď

    Milá Lenko, na vaši otázku nelze odpovědět jinak, než abyste se dostavila co nejdříve na vyšetření ke svému obvodnímu lékaři.

    Takto bychom museli vyjmenovat všechny možné příčiny od nepoznaného těhotenství po stařeckou sešlost. Odpovídat můžeme jen na konkrétní otázky.

    Případně prosíme o podrobnější popis Vašich problémů a souvislost s onemocněním cukrovkou, jíž se náš web věnuje.

    Vaše redace

    Doplňujeme odpověď:

    I když jste nám přece jen něco o svém zdravotním stavu sdělila, nemůže stručná porada přes internet nahradit cílené vyšetření obvodním lékařem a pak případně dalšími specialisty. Uvedu vám tedy jen obecné principy, jak lékař v takovém případě postupuje, a vy si můžete od vašeho lékaře podobný postup vyžádat, nebo raději se s ním poradit.

    1. Nejprve je potřeba v podrobnějším rozhovoru zjistit, zda vaše obtíže přece jen nesměrují určitým směrem, který by nám mohl vyšetřování usnadnit. Jedná se třeba o dotazy, zda hubnete v poslední době, zda máte teploty, kašel, bolesti někde atd. Mnohé mohou naznačit údaje o vašich předchozích onemocněních a potížích. Rovněž některé léky mohou ve výjimečných případech slabost vyvolat, např. přehnaná léčba hypertenze nebo zcela výjimečně (ale občas se to stane), mohou léky na léčbu vysoké hladiny cholesterolu vyvolat svalovou slabost.
    2. Je potřeba posoudit stupeň a kvalitu vaší výživy, změřit krevní tlak, podívat se vám do krku, poslechnout si dýchání, nemohu to zde vše vypisovat, ale jde o základní tzv. fyzikální vyšetření.
    3. Základní krevní vyšetření pomůže zjistit, zda se nejedná o nějakou závažnou poruchu, která by vás mohla přímo ohrožovat. Především je potřeba ověřit, zda váš diabetes není zcela rozkolísaný nebo vaše glykémie zda nejsou dlouhodobě vysoké. To pochopitelně může slabost způsobovat. Častou příčinou ve vašem věku a při diabetu je porucha funkce štítné žlázy, kterou lze orientačně snadno posoudit. Vyšetření krevního obrazu ukáže, zda nemáte chudokrevnost a zda nemáte zvýšený počet bílých krvinek, což by svědčilo např. o probíhající infekci. Je třeba vyloučit, že nemáte závažné jaterní onemocnění či onemocnění ledvin, k čemuž pro začátek postačuje stanovení několika základních ukazatelů. Vyšetření CRP (C-reaktivní protein) pomůže odhalit probíhající zánět v těle.

    Je potřeba alespoň orientačně posoudit činnost vašeho srdce, a to poslechem, vyšetřením EKG, je možné provést prostý snímek hrudních orgánů (RTG), případně podle výsledků vyšetření rozšířit, např. o vyšetření břicha ultrazvukem.

    1. Většinou tato základní vyšetření nějaké vysvětlení poskytnou. Pokud nikoliv, je nutné vyšetření cíleně rozšířit. To většinou již provádějí specialisté. Jen připomínám, že v každém případě byste měla absolvovat gynekologické vyšetření. Ve vašem věku by také měli všichni lidé podstoupit preventivní vyšetření tlustého střeva (kolonoskopie). V této situaci bych ale počkal na výsledky předchozích vyšetření a pak teprve ordinoval preventivní kolonoskopii. Pokud by např. zde byl zjištěn nějaký nález, např. nezhoubný nádor, mohl by být příčinou krvácení do stolice, chudokrevnosti a následně i slabosti.

    Provedení bodů 1 – 3 zpravidla postačuje a zabere 2 – 3 dny. Tak neváhejte a raději s tím začněte .

    (odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

    Detail dotazu
Zobrazit všechny dotazy z kategorie "Obecné"

Napsat dotaz

Uveďte prosím co nejjednodušeji několika slovy, případně upravujeme redakčně

Na stránkách se zobrazí pouze Vaše jméno, nikoliv příjmení

bude přístupný pouze redakci

Pro případ upřesnění dotazu

Týká se osoby, jejíž problém je řešen

Zveřejňujeme pouze dotazy srozumitelné, dotazy opakované a podobné neuvádíme. Zadáním dotazu souhlasíte s Pravidly poradny a zpracováním osobních údajů.

Pravidla poradny

Dříve, než položíte svůj dotaz, vyhledejte si, prosím, zda ten samý nebo velmi podobný dotaz nepoložil jiný čtenář či čtenářka před vámi. Návod "Jak na to" naleznete v sekci Vyhledávání v dotazech. Upozorňujeme, že položené dotazy budou zveřejňovány, stejně jako odpověď na ně. Neuvádějte, prosím, celé své jméno. Pokud bude k dotazu přiložena fotografie nebo video, odpovídající lékař zváží její zveřejnění. Velmi děkujeme za vaši přízeň. Věříme, že vám přinášíme užitečnou službu v daném oboru medicíny. Upozorňujeme, že tyto internetové stránky působí pouze jako informační zdroj. V žádném případě nenahrazují lékařskou či jinou odbornou péči!