nárok na průkaz diabetika pro dítě

Odpověď

Milá Ľudmilo,

diabetes se má léčit tak, abyste měla pokud možno co nejlépe vyrovnané glykémie, cítila se dobře a pokud nemáte nadváhu, abyste ani nehubla, ani netloustla. Pro nasazení léků je především rozhodující klinický stav a nikoliv hodnoty autoprotilátek nebo C-peptidu. Ty poskytují pomocná kritéria, ale léčbu podle nich přímo neřídíme.

U mladých osob začíná diabetes mellitus 1. typu většinou rychle, objevují se typické příznaky, jako časté močení a hubnutí, někdy ketoacidóza, a to je jasný důvod, proč se nasazuje inzulín, a to bez ohledu na hodnoty C-peptidu. Pokud u dospělé osoby zjistíme diabetes bez výrazných klinických projevů, tak zejména při nadváze se snažíme nemoc ovlivnit dietou a nasazením různých typů tablet. Jedná-li se ale o osobu štíhlou, usuzujeme, že bude mít nedostatek inzulínu, a tak jí nedoporučujeme další omezení sacharidů v dietě a hubnutí a raději nasadíme inzulín. Můžeme stanovit autoprotilátky a ty, pokud jsou jasně pozitivní, tak mohou svědčit pro diabetes 1. typu, který bude pokračovat a sekrece inzulínu bude postupně ubývat. Proto rovněž také zpravidla nasazujeme inzulín. Autoprotilátek existují 3 až 4 typy. Jsou-li pozitivní hned 2, je diagnóza 1. typu diabetu dost jasná. Může se jednat také o podtyp LADA, kde pokles sekrece inzulínu většinou probíhá pomalu. I zde se ale o inzulínové léčbě rozhodujeme podle stavu pacienta a podle jeho glykémií.

Já předpokládám, že když vám byl zjištěn diabetes, musela jste mít glykémie poměrně vysoké a asi jste nebyla obézní, a to vedlo vašeho lékaře k podávání inzulínu. Hodnotu C-peptidu jste ovšem měla poměrně vysokou a hodnotu protilátek anti-GAD zvýšenou jen mírně. To skutečně vypadá na ten typ LADA (je to podtyp diabetu 1. typu u dospělých, který je vyvolán autoimunitním postižením beta buněk pankreatu, které ale zanikají pomalu a často jejich schopnost produkovat inzulín zůstává dlouho částečně zachována). V průběhu let vaše hodnota C-peptidu výrazně klesla, ale stále je pozitivní, což svědčí o tom, že si částečně stále tvoříte svůj vlastní inzulín. Kdybyste tedy měla výraznou nadváhu, doporučil bych vám pokus nasadit pořádnou redukční dietu a případně zkusit inzulín vysadit a nahradit tabletami. Vy ale máte váhu akorát. Velmi pravděpodobně vám inzulín částečně chybí a je dobře, že si ho pícháte.

Jaký přesně máte typ diabetu vám nedokážu říci a není to ani příliš důležité. Snažte se nadále mít glykémie co nejblíže normy, zůstaňte štíhlá a dostatečně se pohybujte. Teprve pokud by vám k velmi dobrému vyrovnání diabetu (glykémie mezi 4 a 10 mmol/l, glykovaný hemoglobin do 48 mmol/mol) a stálé hmotnosti postačovala dávka inzulínu pod asi 16 j. denně, mohla byste za podmínek pravidelných kontrol zkusit dávku dále snižovat a nasadit nějaké tablety.

Odpověď

Milá Jano,

diagnózu diabetu není možné udělat z jediné hodnoty glykémie, zvláště když nevím, za jakých okolností byla naměřena.

Pokud by se jednalo o hodnotu ráno na lačno, stanovenou v laboratoři, tak pak by hodnota 6,4 mmol/l svědčila pro porušenou glukózovou toleranci, ale nikoliv ještě pro diabetes. Ale vyšetření by měla být provedena minimálně 2.

Odpověď

Dobrý den,

bohužel odpověď na Váš dotaz rozhodně není jednoduchá. Problém glykovaného hemoglobinu je rozsáhlý a v některých prvcích stále zkoumán.

Zkusíme alespoň několik zjednodušených informací.

Tzv. “dlouhý cukr” je ve skutečnosti glykovaný hemoglobin. Glykovaný hemoglobin není hodnota počítaná, ale přímo stanovená z Vaší krve. Hemoglobin je součást Vašich červených krvinek, která se podílí na přenosu kyslíku. Glukóza v krvi (cukr v krvi)  -  hlavně pokud jsou vysoké hladiny -  postupně chemicky ovlivňuje hemoglobin v krvinkách a mění částečně jeho stavbu. Tímto způsobem vzniká glykovaný hemoglobin. Čím vyšší jsou glykémie (hladiny cukru v krvi) tím vznikne více glykovaného hemoglobinu. Množství tohoto pozměněného glykovaného hemoglobinu jsme schopni stanovit. 

Červené krvinky mají životnost přibližně 3 měsíce. Jak jsem již zmiňovala hemoglobin se nachází právě v nich.  Proto glykovaný hemoglobin ukazuje přibližně, jak mohly glykémie vypadat za poslední 3 měsíce (během niž krvinky žily). 

Tento proces však mohou ovlivnit určité faktory. Například vliv na glykovaný hemoglobin má zmiňovaná životnost červených krvinek. Pokud krvinky žijí delší dobu než by měly, je hodnota glykovaného hemoglobinu vyšší než by byla běžně. U onemocnění se zkrácenou dobou života červené krvinky je zase výsledek nižší.  Proto u pacientů např. s hematologickými onemocněními, opakovanými anemizacemi a jinými nemocemi měnícími životnost krvinek může být hodnota glykovaného hemoglobinu zkreslena. Hodnota může být pozměněna i např. u dialyzovaných pacientů nebo jiných specifických stavů a nemocí.

Současně úroveň glykace (kolik se nám změní hemoglobin v odpověď na hladinu cukru v krvi)  může být u někoho o něco vyšší nebo nižší než u ostatních. Většinou nejsou tyto odchylky výrazné a glykovaný hemoglobin se dá dobře využít ve sledování kompenzace diabetiků. Mohou se však  vyskytnout případy (spíše ojedinělé), kdy se úroveň glykace výrazně liší a  tudíž glykovaný hemoglobin neodpovídá reálným glykémiích (hladinám cukru v krvi). 

Pokud je podezření, že naměřené glykémie a zjištěný glykovaný hemoglobin se hodně rozcházejí ve svých hodnotách, je možné  využít kontinuální monitorace pomocí senzoru. Toto zařízení umožňuje měřit hladiny glukózy (cukru) 24 hodin denně po dobu několika dní a zjistit, zda se někde nevyskytují skryté vysoké glykémie a jaký je vývoj hladin glukózy v průběhu dne. Senzor může jednorázově nechat nasadit pacientovi s diabetes mellitus  diabetolog  -  např. za účelem odhalení popisovaného nesouladu výsledků.

Samozřejmě ani výborná hodnota glykovaného hemoglobinu (i v případě , že nebyl nijak jinak ovlivněn zmiňovanými faktory) nemusí znamenat skvělou kompenzaci diabetu. Důležité je i zhodnotit kolísání hladin cukru - hlavně výrazné kolísání glykémií nahoru a dolu. Glykovaný hemoglobin v těchto případech ukazuje “jakýsi průměr” který může být i relativně v dobrých hodnotách. To ale neznamená, že pacient je dobře kompenzovaný a nepotřebuje zlepšit glykémie.

Ideální je poradit se s Vaším diabetologem nebo ošetřujícím praktickým lékařem (pokud jste s diabetes mellitus sledován u něj) a probrat Vaše výsledky přímo s ním.

Odpověď

Milá Dano, po přečtení dodatečných informací, které jste nám poslala, mohu doplnit svoje úvahy a napsat vám svůj názor. I tak ale nemohu váš zdravotní stav znát přesně. Budu se snažit dát vám doporučení, které by vás nemělo nijak poškodit, i kdyby se situace vyvíjela jinak, než se mi to nyní podle vašich informací jeví.

Shrnu nejprve poznatky z vašich údajů:

• Vy jste donedávna neměla diabetes, respektive nebyl vám dosud zjištěn. Nicméně pro nadváhu jste začala užívat lék liraglutid, pravděpodobně pod názvem Saxenda, což je přípravek liraglutidu určený k podpoře hubnutí. Tento lék si pro indikaci hubnutí musí zájemce hradit sám.

• Liraglutid je tzv. analog lidského hormonu zvaného glukagon-like peptid 1 (tzv. GLP-1). Tato látka mění pohyblivost zažívacího ústrojí, podporuje sekreci inzulínu a zlepšuje jeho účinnost a díky svému působení jednak přímo na zažívací ústrojí, ale také i v mozku, kde navozuje větší pocit sytosti po jídle, a tím tlumí chuť k jídlu. Někdy dokonce navozuje mírnou nevolnost po jídle, což lidé s nadváhou ale často oceňují, protože potom jedí méně. Kromě tohoto pocitu nevolnosti má liraglutid celkem málo nežádoucích účinků. Někteří pacienti po něm ale zvracejí, zvláště když začínají vyšší dávkou. Málokdy je však nevolnost důvodem k přerušení léčby, udává se okolo 10 % případů. Velmi vzácným, zato však závažným vedlejším účinkem, je zánět slinivky břišní (pankreatitida). Proto se tento lék zpravidla nedává osobám, které zánět slinivky již v minulosti prodělali.

• Vy jste měla dost výraznou nadváhu. Ta bývá spojena s tzv. inzulínovou rezistencí a představuje rizikový faktor pro vznik diabetu 2. typu. Bývá provázena ztukovatěním jater a většinou také se ztukovatěním slinivky břišní, což snižuje její výkonnost. Při zhubnutí se často citlivost na inzulín zlepšuje a ztučnění, jak jater, tak slinivky ustupuje. Je to ale proces pomalý, může trvat řadu měsíců.

• Je dost možné, že váš případ zánětu slinivky břišní byl vyvolán podáváním liraglutidu, i když se na tom mohly podílet i jiné faktory, jako je sama obezita, kameny ve žlučových cestách (i po odstranění žlučníku) či nějaká vloha k zánětu slinivky, mezi něž např. patří vysoká hladina krevních tuků nebo vysoká hladina vápníku. Existují také vrozené poruchy, které riziko vzniku zánětu slinivky zvyšují, ty jsou ale vzácné. Mezi časté faktory patří alkohol, riziko také zvyšují některé léky, např. glukokortikoidy (často používané v léčbě kloubních obtíží, ať již ve formě tablet, či injekcí do kloubů). Vy udáváte silnou artrózu, tak je možné, že jste takto i byla léčena.

• Zánět slinivky může mít těžký průběh a někdy může vést k poruše funkce slinivky. To se může týkat i postižení Langerhansových ostrůvků, které produkují ve slinivce inzulín.

• Nyní jste částečně zhubla, ale chtěla byste ještě zhubnout více. Přitom vám ale glykémie v poslední době spíše stoupla, i když se zatím nejedná o vysoké hodnoty. „Jaterní testy“ máte dosud zvýšené a domníváte se tedy, že ztukovatění jater přetrvává. Přitom nadále držíte redukční dietu.

Co bych vám nyní doporučoval:

1. Nedoporučuji vracet se znovu k léčbě žádným přípravkem typu GLP-1 analoga, který obsahuje účinnou látku, jako jsou liraglutid, semaglutid a dulaglutid.
2. Držte nadále dietu s omezením tuků a sacharidů. Pokud to dokážete, věřím, že dále ještě zhubnete. To pomůže jednak bránit rozvoji diabetu, ale postupně se zlepší i „jaterní testy“, krevní tuky a ustoupí ztučnění jater a slinivky. Chce to ale vytrvalost, nečekejte rychlý zázrak. Úspěchem bude, když během jednoho roku zhubnete o 5 kg.
3. Na základě vyšetření jater, např. ultrazvukem, se ujistěte, že nemáte přítomné další žlučové kameny a že nedochází i po odstranění žlučníku k stáze žluči. To je důležité pro prevenci opakování zánětu slinivky. Nepijte alkohol, nebo jen zcela minimálně, snažte se vyhnout glukokortikoidům při léčbě artrózy (včetně obstřiků).
4. Jak bude dále probíhat vaše porucha glukózové tolerance, to nedokážu předvídat. Nicméně vhodná dieta s pokud možno dostatkem pohybu (navzdory kloubním potížím) je nejlepší prevence. Snažte se najít pro vás vhodný a spíše příjemný způsob fyzické zátěže, jako např. plavání, jízda na kole apod. Může se ale stát, že budete potřebovat nějaký další lék, např. metformin, který zlepšuje působení inzulínu, případně jiný typ tablet. Pokud by vaše slinivka opravdu byla postižená a vedlo to i k poruše sekrece inzulínu, mohla byste později potřebovat malé dávky tohoto přirozeného a bezpečného hormonu.
5. Mějte trpělivost. Obezitu jste si nastřádala nejspíš během mnoha let, tak se nedivte, že ustupuje tak pomalu. Hlavní je, že ustupuje. Navíc, zánět slinivky je závažné onemocnění. Rekonvalescence může trvat dost dlouho. Budete-li ale zdravě a málo jíst a pokud možno dostatečně se pohybovat, uděláte pro svoje zdraví hodně a postupně se to projeví, uvidíte. Moc vám doporučuji spolupráci s nutričním terapeutem. Pomůže vám odhalit chyby v dietě a posílí vaši motivaci.

Držte se!