Poradna

Doporučení a pravidla poradny: Dříve než nám zašlete svůj dotaz, vyhledejte si prosím, zda stejný nebo velmi podobný dotaz nepoložil jiný čtenář či čtenářka před vámi. Doporučujeme vepsat do obdélníčku "Hledat v poradně" klíčová slova týkající se vašeho dotazu a prohlédnout si starší odpovědi na stejné či podobné téma. Upozorňujeme, že položené dotazy budou zveřejněny stejně jako odpověď na ně. V odpovědi uvedeme pouze vaše křestní jméno, rok narození, tělesnou hmotnost a výšku, jelikož tyto parametry s odpovědí většinou souvisí. Pokud bude k dotazu přiložena fotografie nebo video, odpovídající lékař zváží její zveřejnění. Velmi děkujeme za vaši přízeň. Věříme, že vám přinášíme užitečnou službu v daném oboru medicíny. Upozorňujeme, že tyto internetové stránky slouží pouze jako informační zdroj. V žádném případě nenahrazují lékařskou či jinou odbornou péči!

Limitní množství ketolátek v moči

Datum vložení dotazu: 02.07.2020

Ptá se: Zbyněk

Dotaz

Dobrý den, jsem diabetikem 1. typu. Vzhledem k vyšší hmotnosti (95 kg na 175 cm výšky) a zejména potřebě lepší kompenzace diabetu jsem se rozhodl pro low-carb styl stravování (ne keto). Můj denní příjem sacharidů se variabilně pohybuje mezi 50 - 150 g/den. Kompenzace se opravdu zlepšila, neboť GMI dle Freestyle Libre kleslo z 54 mmol/mol na 50 mmol/mol a denní křivka se velice vyhladila, kdy se výrazně redukovala lokální maxima i minima. Jako vedlejší efekt se redukovala moje hmotnost o cca 10 kg za půl roku. Současně (vlastně dlouhdobě) se mi v moči objevují bílkoviny. Při rozboru byly mikroalbuminy překročeny asi šestinásobně, co se týká makrobílkovin je indikace z moči na úrovni +. Možná je vhodné zmínit i průměrný denní příjem bílkovin, který odpovídá cca 1,2 g/kg hmotnosti. Na tento popud mi diabetolog předepsal přípravek Forxiga 10 mg, kdy mám denně ráno brát půlku tablety (tedy 5 mg denně). Cílem této medikace je "ulevit" ledvinám, aby se zlepšila jejich regenerace. Výsledkem toho je, že asi po týdnu již v moči nejsou makrobílkoviny (nebo takové minimum, které není dle odstínu identifikovatlené). Vedlejším efektem medikace je vyšší produkce ketolátek, které jsou zároveň vedlejším efektem i při low-carb stylu. Výsledek je ten, že dle testovacích proužků HEPTAPhan se ketolátky v moči pohybují mezi 10 - 15 mmol/l. Mé otázky tedy v závěru směřují: 1/ Jaká je bezpečná koncentrace ketolátek v krvi/moči, abych se nedostal do ketoacidózy vlivem součtu příspěvků tvorby ketolátek z obou "zdrojů"? 2/ Existují nějaké další "user friendly" metody, jak monitorovat/předcházet riziku ketoacidózy? 3/ Jsou nějaké klinické výsledky, které by potvrzovaly lepší regeneraci ledvin i diabetiků prvního typu užitím minimálního množství přípravku Forxiga? Předem velice děkuji za zodpovězení mých dotazů. Zbyněk
věk: 36 let výška: 175 cm váha: 85 kg

Odpověď

Milý Zbyňku, nejprve shrnu váš dotaz. Máte nadváhu a chtěl byste asi zhubnout. Diabetes máte celkem vyrovnaný a v moči máte pozitivní test na mikroalbuminurii. Přesné hodnoty však neuvádíte, jen že jsou zvýšené. Při vyšetření běžným testovacím proužkem máte rovněž pozitivní reakci na bílkovinu, udáváte hodnotu 1+, což budí podezření na již přítomné diabetické onemocnění ledvin. Držíte dietu s výrazným omezením sacharidů a poměrně velkým příjmem bílkovin. Podařilo se vám zhubnout o 10 kg. V moči si testujete papírky ketony. Pokud je váš údaj správný, jsou silně pozitivní. Uvádíte 10-15 mmol/l, což je velmi mnoho. Já se ale domnívám, že uvádíte nesprávné jednotky, takže to asi odpovídá jen mírné přítomnosti ketonů v moči. Pokud uvádíte jednotky správně, je to však nebezpečně vysoká hodnota.

Nyní k vašim dotazům:

  1. Ketolátky by za normálních okolností neměly být v moči přítomny. U zdravých lidí se objevují při hladovění, a to jen v mírném stupni. Zpravidla papírky ukazují 1+, případně 2+. U pacientů s diabetem prvního typu se 1+ běžně zjišťují při špatně vyrovnaném diabetu, a to zejména, když si pacient podává příliš nízké dávky inzulínu (tedy nikoliv, když má vysokou glykémii proto, že snědl naráz příliš mnoho sacharidů). Ketogenní dietu z dlouhodobého pohledu nepovažuji za příliš zdravou. Může být přechodně vhodná u některých obézních pacientů s diabetem 2. typu. Je podle mého názoru zcela nevhodná pro diabetiky 1. typu. Místo toho je možné dodržovat dietu s nízkým obsahem sacharidů, což by ve vašem případě mohlo odpovídat asi 120 g denně, ale ty byste měl opravdu měl v dietě mít, a to rozložené do několika denních dávek. K tomu pochopitelně ale budete potřebovat pravidelnou léčbu inzulínem. Není vhodné výrazně snížit sacharidy a domnívat se, že potom můžete být téměř bez inzulínu. Nemůžete. Hrozila by vám skutečně brzy ketoacidóza. Prostě musíte mít vůli. Když chcete zhubnout, snižte celkový kalorický příjem a nenahrazujte to toxickou dietou. Ketolátky byste měl mít většinou v moči negativní a případně byste mohl mít občas hodnoty 1+.
  2. Nejlepší use-friendly (nezpůsobující obtíže při dodržování ani ve svých důsledcích) metoda jak při diabetu 1. typu předcházet vzniku ketoacidózy je správná nepřerušovaná léčba inzulínem. K tomu je ale potřeba určitý pravidelný příjem sacharidů, abyste neměl hypoglykémii. Dávku inzulínu je možné při nízkokalorické dietě snížit, ale jen do určité míry. To je důvod, proč je tzv. ketogenní dieta pro pacienty s diabetem 1. typu nevhodná. Za běžných okolností stačí tedy dodržovat standardní předepsanou dietu s přiměřeným obsahem sacharidů a s přiměřeným podáváním inzulínu ve více denních dávkách nebo inzulínovou pumpou. Většinou k prevenci postačuje monitorování glykémií, protože ketoacidóza je pak zpravidla provázena také hyperglykémií, a to např. když si zapomenete aplikovat inzulín. Pokud držíte přísnější redukční dietu, můžete ještě doplnit sledování ketolátek v moči pomocí testovacích proužků. Jak jsem již napsal, tolerovat lze ještě hodnoty 1+.
  3. Forxiga je lék ze skupiny tzv. gliflozinů, které blokují zpětné vstřebávání glukózy z prvotní moče zpět do krve. V důsledku toho způsobují glykosurii (vylučování glukózy močí). Glukóza se pak objevuje v moči i u osob s normální glykémií. U pacientů s diabetem se v moči objevuje tím více, čím je glykémie vyšší. Takto může z těla odejít až 70 g denně. Glifloziny jsou velmi osvědčené léky při léčbě diabetu 2. typu. Kromě toho, že snižují glykémii, nevedou k tloustnutí. Spolu s glukózou podněcují také vylučování soli a vody a mohou tím předcházet vzniku otoků u predisponovaných osob, mohou snižovat krevní tlak a mohou snižovat zatížení srdce u rizikových osob. Ukázalo se dokonce, že mohou snižovat zhoršování funkce ledvin u pacientů s diabetickým onemocněním ledvin při diabetu 2. typu.

Glifloziny tedy odstraňují glukózu z těla jiným způsobem, než je jinak její přirozený metabolismus. To může vést ke snížené potřebě inzulínu, ať již vlastního či injekčního. Tento mechanizmus ale může ve výjimečných případech u diabetiků 1. typu vést až ke vzniku ketoacidózy, což je jev, který se jinak u tohoto typu diabetu téměř nevyskytuje. Ketoacidóza je ale naopak (v mírné formě) častá u pacientů s diabetem 1. typu. Glifloziny tedy mohou být použity u pacientů s diabetem 1. typu jen v tom případě, kdy chceme předcházet nadměrnému vzestupu glykémií u pacientů, kteří nejsou schopni a ochotni dodržovat  správně dietu a aplikují si spíše vyšší dávky inzulínu.  V kombinaci s nízkosacharidovou dietou nebo dokonce ketogenní dietou je to lék nevhodný. Zpomalení vzniku diabetického onemocnění ledvin při podávání gliflozinu bylo prokázáno zejména u pacientů s diabetem 2. typu. Při diabetu 1. typu je údajů málo. Pozitivní efekt je sice na jedné straně pravděpodobný, ale na druhé straně je vyvážen rizikem vzniku ketoacidózy. V současné době jsou známá jiná preventivní či léčebná opatření, mezi něž na prvním místě patří dlouhodobě dobře vyrovnaný diabetes, dále včasná a dobrá léčba hypertenze a případně podávání vhodných léků k její léčbě. Dále se nedoporučuje překračovat normální doporučený příjem bílkovin, tj. asi 1 g/kg hmotnosti. Samozřejmě u osob s nadváhou by tato hodnota měla být nižší.

Co vám tedy doporučuji? Forxiga by pro vás mohla být vhodná (v dávce 5 mg denně), pokud při správně prováděné léčbě diabetu inzulínem nedosahujete cílových glykémií a máte normální nebo zvýšenou hmotnost. Mohl byste při tom dodržovat dietu s nižším obsahem sacharidů, ale nikoliv velmi nízkým. Měl byste mít vyšetřenou funkci ledvin a měl byste vědět, do jaké míry máte pozitivní nález albuminu v moči. Měl byste mít krevní tlak zcela v normě. Pokud byla u vás zjištěna přítomnost bílkoviny v moči poprvé, bylo by vhodné podrobnějším vyšetřením ověřit, zda se případně nemůže jednat ještě o jiné onemocnění ledvin souběžně s diabetem.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Další dotazy z kategorie "Obecné"

1014 dotazů

  • Dotaz

    Beru 22jednotek inzulínu,ráno 1xJardiance,večer 2x Glucofage,nalačno měření 6,nebo 7 až 8,odpoledne mi to stoupne někdy i na 20,1 a naposledy 14 tak kolem 17hod,někdy slabost,ospalost,sucho v ústech,protože píšu dost vody až 2 a 2,5l.Inzulin mám dlouhodobý a aplikuju ho ve 20hod.dekuji za zpravu

    Odpověď

    Milá Marie, váš diabetes je zjevně léčen nedostatečně.

    Máte mírnou nadváhu, a tak by stálo zato zkusit nejprve úpravu diety. Protože vám ale glykémie stoupají dosti značně a máte z toho i nežádoucí příznaky, tak to možná samo stačit nebude.

    Měla byste se, např. s pomocí nutričního terapeuta (dietní sestry) nebo studiem kalorických tabulek pokusit spočítat, jaké množství sacharidů za celý den jíte. Je ovšem nutné započítat prakticky všechny sacharidy v jídle, pití, polévkách, omáčkách atd. Já bych vám za současné situace doporučoval 150 g denně, což bude pravděpodobně méně, než dosud jíte. Jen pro první (ale dosti užitečnou) představu vám posílám velmi jednoduchý návod:

    10 g sacharidů=1 sacharidová jednotka

    1.            20 g pečiva

    2.            1 knedlík, brambora (velikosti vejce)

    3.            2 lžíce (rýže, bramborové kaše, těstovin)

    4.            2 lžíce čočky

    5.            3 lžíce fazolí, sóji

    6.            1 lžíce mouky

    7.            1 malé ovoce (pomeranč, jablko, banán)

    8.            1 dcl sladké limonády

    9.            ¼ l mléka

    10.          jogurt bílý 100 g (nutno číst etikety)

    11.          1 lžička marmelády, medu

    12.          kopeček zmrzliny (velikost Míša)

    Je dost pravděpodobné, že vaše slinivka dokáže ještě zvládnout vaši glykémii, když nic nejíte, jako např. v noci, ale po jídle vám glykémie příliš stoupají. Zkuste tedy pár dní nepřekročit těch 150 g (klidně i méně) a měřte si glykémie.

    Pokud se stav neupraví, jsou další 2 možnosti: zkuste zvýšit dávku dlouze působícího inzulíne zprvu např. 28 j. večer. Nemělo by to ovšem vést k hypoglykémii během noci. Pokud by efekt nebyl dostatečný, doporučuji zavedení malých dávek rychle působícího inzulínu před snídaní, obědem a večeří, např. zpočátku podle efektu jenom vždy 4 j., později případně zvýšit. Tu druhou možnost považuji za rozumnější. Pokud by byla spolu s úpravou diety efektivní, časem by se třeba podařilo inzulín před jídly zase zrušit.

    Doporučení redakce:
    Podívejte se na naše fotojídelníčky https://www.cukrovka.cz/dietni-jidelnicek, zadejte si do dialogových rámečků 150 g, 175 g, 200 g, nebo 250 g sacharidů na den, dále jestli chcete jídelníček se svačinami či bez, počet dnů v týdnu, pro které chcete jídelníček vytvořit, klikněte na "Generovat náhodně" a vytvoří se Vám pestrý jídelníček, kde nepřekročíte zvolenou denní dávku sacharidů. Pokud vám nějaké jídlo nebude vyhovovat, myší si kliknete na přehled jídel a můžete je dle libosti měnit - ve výsledku ale bude vždy zvolená dávka sacharidů na den. Najedete-li myší na "Postup přípravy" objeví se rámeček s návodem, jak jídlo připravit a "fotojídelníčky jsou to proto, že když si budete dále klikat na obrázek jídla, bude se zvětšovat do maximální velkosti, aby bylo krásně vidět, motivovalo Vás a naladilo Vaše chuťové pohárky :-)

    Detail dotazu
  • Dotaz

    Dobrý den, v těhotenství před 4 lety jsem byla sledována na diabetologii, jelikož jsem 2x neprošla přes lačnou a nemohl mi být proveden test OGTT. Na diabetologii stále 1x ročně chodím, údajně proto, že je nutné test OGTT udělat, ale úplně dokojím. Dlouhodobý cukr mám vždy ok. Před nedávnem mi kamarádka projela krev a zjistila, že jsem pozitivní na GAD65. Jelikož občas měřím lačnou, která bohužel vždy bývá spíše kolem 6 a více a já si nebyla jistá, zda to je glukometrem. Koupila jsem si na zkoušku senzor. Zjišťuji, že moje Lačná bývá opravdu většinou k 6, někdy i více a přes den se cukr kolikrát vyhoupne i na hodnoty kolem 9. V noci naopak 2x spadl na 2 (možná chyba senzoru?). Jde mi o to, zda je možné mít hodnoty dlouhodobého cukru v normě, když dle měření jsem v hodnotách prediabetes. Mám se obávat? Děkuji

    Odpověď

    Dobrý den,

    dostaly se nyní ke mně najednou dva Vaše dotazy, tak se je pokusím oba dva zodpovědět nebo alespoň projít.

    Nejsem si z informací zcela jistá, zda už jste měla nebo neměla provedeno oGTT?

    Vzhledem  k tomu, že jste již 4 roky od těhotenství, tak předpokládám, že by Vám už provedeno být mělo. Provádí se po ukončení gravidity většinou po půl roce od porodu, poté po roce a dále po 2-3 letech od předchozího testu. V mezidobí byste měla mít každý rok stanovenu alespoň lačnou glykémii ze žilní krve. V mnoha případech se první oGTT odkládá po ukončení kojení (jak jste zmiňovala), protože kojení může částečně zkreslit výsledky testu. Kojení by nemělo být bezprostředně před testem a samozřejmě během testu. Obecně se doporučuje před testem 8-12 hodin bez jídla, slazených nebo kalorických tekutin, neobvyklého stresu, větší aktivity… Teoreticky lze tedy provést oGTT, pokud je již kojení méně časté. Někdo preferuje přirozené odstavení od kojení, což může trvat i v rámci let. Pokud přitom ženy kojí například jen večer, před spaním dítěte, a poté už ne, lze většinou test bez větších problémů provést.

    Pokud byste měla předchozí výsledky testu v pásmu prediabetu, tak pak je oGTT prováděno každý rok (s ohledem na větší riziko rozvoje diabetu). Samozřejmě test je možné provést i mimo plánovaný rozpis, pokud je jiné podezření na diabetes.

    Stran Vámi uváděných hodnot -  bohužel glukometr ani senzor nejsou zatím diagnostickým testem, ale mohou samozřejmě poukázat na vyšší glykémie. Diagnózu prediabetu/diabetu je nutno ověřit lačnou glykémií a následně zmiňovaným oGTT (při hodnotách lačné glykémie 7 mmol/l a více se opakuje lačná glykémie). Pokud jsou výsledky v pásmu prediabetu, tak je u všech jedinců vhodné zavést základní dietní a režimová opatření. U jedinců s dalšími rizikovými faktory může být zvážena terapie metforminem. 

    Noční nízké glykémie, které jste zmiňovala, se mohou na senzoru objevit například při zalehnutí senzoru. Při této příčině se po změně polohy glykémie samovolně poměrně rychle upraví do normy. I u zdravých jedinců se mohou v noci objevit mírné hypoglykémie (závislé na aktivitě předchozí den, stravě, alkoholu…). Mohou sice být delšího trvání, ale neměli by však být závažné. Ideální je přeměření glukometrem a ověření hodnoty glykémie -  a tím vyloučení chyby senzoru.

    Stran GAD protilátek. Zde situace není jednoduchá. Protilátky GAD sami o sobě neznamenají diagnózu diabetes mellitus (DM). U jedinců protilátkami je ale riziko vzniku DM vyšší (protilátky se většinou vážou k diabetu mellitu 1.typu). Nemusí se však nutně rozvinout. Hodně záleží i jak vysoké hodnoty GAD u Vás byly zjištěny -  zda jen hraniční nebo hodně vysoké a například i jakou máte rodinnou anamnézu pro diabetes. 

    Ideálně je obrátit se na ošetřujícího diabetologa a vzít s sebou všechny výsledky, protože situace se u každého jedince může trochu lišit a lékař, který Vás více zná, může lépe pomoci. Určitě je u Vás ale nutný pravidelný screening (cílené kontroly ke stanovení) diabetu.

    Doufám, že jsem Vám alespoň trochu pomohla.

    Detail dotazu
  • Dotaz

    Mám diabetes 2.typu a beru Siofor 500 mg. sníží se mě diabetes, když mam na lačno 7 mol/l ? Jak dlouho bych ho musel asi uživat ?

    Odpověď

    Milý Vladislave, léčba vašeho diabetu a nadváhy vyžaduje zejména úpravu dietního a pohybového režimu. To je základní opatření. Metformin berete nyní zatím jen ve velmi malé dávce, pravděpodobně bude nutné ji zvýšit, ale i tak se jedná o lék podpůrný a bez vaší vůle sám o sobě mnoho nezmůže. V dalším kroku by případně mohl být přidán i Ozempic, ale opět zejména aby podpořil vaši vůli a schopnost dodržovat omezení kalorií a sacharidů v dietě. Diabetes je bohužel onemocnění postupující a léčbou je potřeba zejména zabránit zhoršování, takže o vysazování léků bych zatím neuvažoval. Jsou ale bezpečné.

    Detail dotazu
  • Dotaz

    Dobrý den, dlouhodobý cukr mám 38 raní cukr 9 čim to prosím může být i doktorka obvodní nechápe děkuji

    Odpověď

    Milý Jiří, z jedné nebo několika málo hodnot glykémie není množné mnoho usuzovat. Pokud by hodnota 9 byla po jídle, bylo by to celkem normální, ale pokud byste opakovaně měl na lačno ráno nad 7, chtělo by to nějakou úpravu režimu a léčby. Glykémii na lačno je ale nutné ověřit skutečně ráno po celonočním půstu a nejlépe v laboratoři, nikoliv pouze pomocí osobního glukometru. Jinak je ale velmi pravděpodobné, že závažnější poruchu glukózového metabolismu nemáte, ale zřejmě stačí málo a mohl by se z toho vyvinout diabetes.

    Detail dotazu
  • Dotaz

    Dobrý den. Dnes před snídaní jsem si měřil hladinu cukru.10,5 a nyní 2h po obědě 15.2. mám cukrovku a jsem kardiak.

    Odpověď

    Milý Miroslave, hodnotu na lačno i po jídle máte vysokou, ale nikoliv natolik, aby vás to bezprostředně ohrožovalo. Uvádíte, že již máte diabetes a asi také na to berete nějakou léčbu.

    Já vám bez znalosti vašeho stavu a dosavadní léčby nemohu přímo poradit, kromě toho, že byste měl v jídla omezit množství sacharidů, doporučuje pečlivě spočítaných 150 g denně, což je určitě méně, než zatím jíte.

    Musíte se ale poradit se svým lékařem, který vám dietu podrobně vysvětlí a případně doporučí úpravu léčby. Měl byste to udělat brzy, aby se váš zdravotní stav nezhoršoval.

    Detail dotazu
Zobrazit všechny dotazy z kategorie "Obecné"

Napsat dotaz

Uveďte prosím co nejjednodušeji několika slovy, případně upravujeme redakčně

Na stránkách se zobrazí pouze Vaše jméno, nikoliv příjmení

Týká se osoby, jejíž problém je řešen

Na stránkách nebude zobrazena

Na stránkách nebude zobrazena

Na stránkách nebude zobrazen

bude přístupný pouze redakci

Pro případ upřesnění dotazu

Zveřejňujeme pouze dotazy srozumitelné, dotazy opakované a podobné neuvádíme. Zadáním dotazu souhlasíte s Pravidly poradny a zpracováním osobních údajů.

Doporučení a pravidla poradny: Dříve než nám zašlete svůj dotaz, vyhledejte si prosím, zda stejný nebo velmi podobný dotaz nepoložil jiný čtenář či čtenářka před vámi. Doporučujeme vepsat do obdélníčku "Hledat v poradně" klíčová slova týkající se vašeho dotazu a prohlédnout si starší odpovědi na stejné či podobné téma. Upozorňujeme, že položené dotazy budou zveřejněny stejně jako odpověď na ně. V odpovědi uvedeme pouze vaše křestní jméno, rok narození, tělesnou hmotnost a výšku, jelikož tyto parametry s odpovědí většinou souvisí. Pokud bude k dotazu přiložena fotografie nebo video, odpovídající lékař zváží její zveřejnění. Velmi děkujeme za vaši přízeň. Věříme, že vám přinášíme užitečnou službu v daném oboru medicíny. Upozorňujeme, že tyto internetové stránky slouží pouze jako informační zdroj. V žádném případě nenahrazují lékařskou či jinou odbornou péči!