Iatrogenní diabetes mellitus 1. typu u dětí

Odpověď

Milá Gabrielo, ať je to způsobeno čímkoliv, vaše hodnoty odpovídají porušené glukózové toleranci. Kortizol skutečně může přispívat k tomuto stavu. Jeho hladinu je nutné posuzovat velmi opatrně. Odběr musí být ráno na lačno, a to ještě dříve, než se vydáte na někdy náročnou cestu k lékaři, tedy optimálně po probuzení v nemocnici, v  horším případě za podmínek alespoň krátkého odpočinku. Pokud byl tedy kortizol měřen za těchto podmínek, je hladina mírně zvýšená a stálo by za to provést podrobnější testy. Kortizol lze také měřit v celodenním vzorku moči, případně se provádí tzv. dexametasonový test.

I kdyby se ale jednalo o účinek kortizolu, opatření by z toho vyplývala stejná, jako v jiných případech: Dodržovat dietu s menším obsahem jak kalorií, tak sacharidů, více se pohybovat.

Samozřejmě, je potřeba objasnit příčinu zvýšené hladiny kortizolu.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Poznámka redakce:

Hodnoty glykémií jsou uvedeny v rubrice DIAGNOSTIKA.

Odpověď

Milá Marto, to, co popisujete, jsou běžné problémy, které provázejí nově zjištěný diabetes mellitus. Chvíli trvá, než se vaše dcera s novou celoživotní nemocí smíří, chvíli trvá, než se vše potřebné naučí. Je dobře, že má ve vás oporu, ale bude to muset zvládnout sama, a to co nejdříve.

Základní postup u nás i ve Skotsku spočívá v tom, že se musí dobře naučit složení potravin a vědět, kolik sacharidů je v každém jídle. Dále si musí pravidelně měřit glykémie. Doposud se používaly osobní glukometry. Ideální by bylo měřit se alespoň 7x denně, je možné naučit se odebírat kapku krve i z jiných míst, než z prstu. Na předloktí to skoro není cítit a jde to, jen se to musíte naučit.

Dnes jsou ale k dispozici kontinuální senzory hladiny glukózy v podkoží. Ze zkušeností vím, že tomu tak vždycky není, ale očekával bych, že ve Velké Británii, jedné z nejbohatších zemí na světě, by používání senzoru u mladé diabetičky neměl být žádný problém. Kontinuální senzor má mnoho výhod a pacienti s diabetem 1. typu by ho měli mít všichni. V dnešní době, kdy každý automobil v sobě na 30 senzorů a každý to považuje za normální. Je to pokrok, a ten se má využít.

No a třetí součástí léčby je podávání inzulínu ve 4 denních dávkách nebo inzulínovou pumpou. Na základě podrobného a postupného zacvičení se musí pacient naučit dávkovat inzulín podle aktuální potřeby. U nás k tomu organizujeme kurzy pro pacienty, ve Skotsku to jistě bude podobně.

V době, kdy se diabetes prvně projeví, to ale bývá obtížné. Zbytková sekrece inzulínu je někdy větší, jindy menší, a přesná dávka se nemusí trefit. Hodně také záleží na fyzické aktivitě.

Hypoglykémie zpravidla není příliš závažná, protože tělo opravdu je schopné v reakci na hypoglykémii si samo uvolňovat glukózu z glykogenu v játrech, ale za určitých okolností to závažné může být. Navíc po pořádné hypoglykémii hladina krevního cukru naopak stoupá příliš, vy přidáte inzulín a vše se může znovu opakovat. Proto je dobré snažit se větší hypoglykémii zabránit, a to můžete nyní jen častějším měřením.

S novou nemocí se pacienti většinou vyrovnají za 2 měsíce. Ale naučit se diabetes samostatně dobře řídit trvá déle. Myslím, že nyní bude vaše dcera potřebovat několik sezení s edukační sestrou, aby se vše naučila. A pro jistotu s sebou musí stále, opakuji stále a všude, nosit trochu cukru pro případ hypoglykémie. Také vám radím, abyste se o senzorech co nejdříve informovala a vyžadovala je. Představují velký pokrok a prostě jsou, tak se mají používat.

Good luck! Za měsíc bude líp.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milá Petro, je mnoho důvodů, proč mohou malé děti zvracet. Jeden z nich je také nově zjištěná cukrovka. To by ale hodnota glykémie byla určitě nápadně vysoká. 8,5 mmol/l  je hodnota jen blízko nad normou, jistě tedy neodpovídá rozvinutému diabetu, který by působil zvracení. Při jakémkoliv větším zatížení, jako je třeba horečnaté onemocnění, může mít dítě mírně zvýšenou glykémii a nic to neznamená. Osobní glukometr sice není přesné zařízení určené k potvrzení či vyloučení diabetu (pokud nejde o vysloveně vysokou hodnotu), ale hodnota 3,9 mmol/l to prakticky vylučuje.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Dobrý den. Vašemu příteli je tedy snad konečně lépe, a tak už mohu snad odpovědět s trochou nadsázky a humorem.

Zaprvé, vaše hlednání na internetu asi nebylo moc pečlivé. Nalezl jsem hned několik knih o dietě při onemocněních slinivky břišní, které jsou určené pro pacienty. Určitě si mezi nimi vyberete.

Zde jsou:

Dieta při vleklém onemocnění slinivky břišní (autorky: Marečková, Patlejchová, Hovorková)

Onemocnění slinivky břišní, dieta pankreatická (autor: Pavel Kohout)

Kuchařka při onemocnění slinivky (autorka: Růžena Milatová, Petr Wohl)

I když blíže znám jen poslední 2, jsem si jistý, že o alkoholických nápojích se tam nic hezkého psát nebude. Alkohol je u nás nejčastější příčinou akutního zánětu slinivky břišní a stejně tak tomu je se záněty dlouhodobými. Někdo je vůči alkoholu více citlivý a stačí mu k vyvolání problémů jen minimum, u některých to důsledek dlouhodobého nadměrného pití alkoholu, ať už v jakékoliv formě. Pro pacienty, kteří prodělaly závažný zánět, platí určitě úplný zákaz. Ostatně, myslím, že jim stačí jen si pomyslet na to, čím si prošli, aby je přešla chuť. Tedy pokud nejsou na alkoholu závislí. Až bude všechno úplně v pořádku, tak třeba opravdu malé dávky nemusejí škodit, ale jako lékař to nedoporučuji. Pevně věřím, že váš přítel v životě najde jiné a lepší radosti.

Abych celý ten dramatický zážitek pro vašeho přítele i pro vás trochu odlehčil a navázal na váš poslední dotaz, dovolte mi dávnou vzpomínku na dobu, když mému nejstaršímu synovi bylo asi 12 let. Příhodu vyprávěl svojí mamince, obvodní lékařce, aby se ujistil, že nic nepokazil.

Když byl jednou sám doma, zvedl neodbytný telefon. Nějaký pacient z ambulance jeho mámy potřeboval nutně poradit. Syn jej upozornil, že maminka není doma, on že je doma sám a je mu 12 let a asi mu moc neporadí. Pán ale trval na tom, že radu nutně potřebuje a že ho moc o ni prosí. Měl strašlivý průjem a nebylo mu dobře. Cokoliv snědl, za chvilku vyšlo druhým koncem ven. Syn toho od své matky hodně zaslechl a nějaké ty průjmy také sám prožil. Ještě jednou upozornil, že je teprve dítě a žádný lékař a vysvětlil: „To nesmíte vůbec, ale vůbec nic jíst. Zato ale musíte hodně pít, abyste se nevysušil. Máma nám vždycky dává hořký čaj, tak ten hodně pijte.“ Pán moc poděkoval, řekl, že to zkusí a zavěsil. Jenomže za chvilku zavolal znova: „A prosím vás, můžu aspoň slané buráky, já mám na ně strašnou chuť“.

(odpovídá Prof. MUDr. František Saudek, DrSc., Klinika diabetologie, IKEM, Praha)

Odpověď

Milý Oto, znám podobné případy pacientů s diabetem, jako jste vy, a musím říct, že s nimi nemám dobré zkušenosti. Diabetes dlouhá léta nebolí, leccos se dá dělat na poslední chvíli a „nejlépe“ se žije s glykémií mezi 10 a 15 mmol/l, kdy nehrozí žádná hypoglykémie a nehoní vás to příliš na WC pro glykémii vysokou. Ale všeho do času, a to je bohužel pravda. U někoho dříve, u jiného později, se objeví problémy s diabetickou polyneuropatií, na očním pozadí se zjistí pokročilá retinopatie nebo pacient dokonce přijde k očnímu lékaři až s nitroočním krvácením, v moči se zjistí bílkovina anebo je hned nutná péče nefrologa. Je to smutné, ale stále se s takovými případy setkáváme. I když je to v dnešní době zbytečné. Mnoha problémům se dá předejít nebo je alespoň co nejvíce oddálit. Pacient s diabetem 1. typu, který o sebe pečuje, může prožít plnohodnotný život a zůstat dlouho aktivní a zdravý.

I omluva za takové zanedbání bývá většinou podobná. Například to „nestíhám“. Nestíhám, protože nemám rodiče, o které bych musel pečovat... Nestíhám, protože ještě nemám děti, které přinášejí hodně starostí… Ale lékařům se omlouvat nemusíte. Omluvte se především sám sobě. Klidně si rovnou odpusťte, ale něco s tím udělejte! Možná se teď konečně ve vás něco hnulo, pokud vás to zase nepustí. Doufejme, že je ještě čas, diabetes máte teprve 10 let.

Pořádnou edukaci určitě potřebujete, možná i při pobytu v nemocnici, aby bylo dost času vám všechno vysvětlit, abyste se setkal s pacienty, kteří už komplikace mají a abyste už konečně správně vykročil.

Nejprve je ale nutné, abyste se řádně evidoval u diabetologa a chodil k němu pravidelně a snažil se poslouchat jeho doporučení. Ten potom rozhodne, jak by měla probíhat vaše edukace, případně vás doporučí na edukační pobyt. Bude už mít ale k dispozici nějaká vaše vyšetření. Nejedná se jen o laboratoř, ale měl byste také ukázat podrobné profily glykémií, které si asi zatím moc neměříte. Měl byste podstoupit kontrolu krevního tlaku, močového nálezu, měl byste absolvovat oční vyšetření. Když váš nový diabetolog uvidí, že jste ochoten spolupracovat, jistě vám pobyt v edukačním kurzu zprostředkuje. A na další kontrolu pak přijďte určitě včas a přesně, vezměte si s sebou výsledky samostatného monitorování glykémií a absolvujte předepsaná vyšetření.

V diabetologii dnes existuje řada možností, jak pacientovi usnadnit a zlepšit život. Léčba je ale drahá a musí být zdůvodněná. Lékaři nemohou předepisovat k hrazení nákladné prostředky, které pacient neumí a nechce využívat, a tudíž mu nepřinášejí žádné zlepšení.

Nemohu vás odkázat přímo na určité lékaře. Není jejich povinností vás přijmout do ambulance. Nicméně vám doporučuji, abyste se podíval na internet a zjistil, kde jsou ve vašem okolí diabetologické ambulance.

Mohl byste také kontaktovat Diabetologické centrum v Karlových varech, kde by vám jistě poradili a doporučili vás dále. Kontakt naleznete na stránkách České diabetologické společnosti na  http://www.diab.cz/diabetologicka-centra

Adresu a další údaje pro Karlovarský kraj jsem uvádím zde:

Diabetologické centrum Karlovarské krajské nemocnice Interní oddělení

Bezručova 19

360 01 Karlovy Vary

telefon : 353 115 483

Fax: 353 115 528

Koordinátor: MUDr. Gita Markofová

Diabetolog: MUDr. Gita Markofová

Edukátor: Gabriela Křížová

Bezručova 19, Karlovy Vary, 360 00

Telefon: 353 115 483

E-mail: markofova@centrum.cz