Iatrogenní diabetes mellitus 1. typu u dětí

Odpověď

Milý Kubo,

U osob s diabetem 1. typu je nutné rozlišovat běžné řízení osobního vozidla a řízení vozidel v rámci povolání, zejména vozidel veřejné dopravy (autobus, trolejbus, tramvaj). Z hlediska české i evropské legislativy se jedná o přísněji posuzovanou kategorii.

Obecně platí, že diabetes 1. typu sám o sobě automaticky nevylučuje řízení vozidel, nicméně u profesionálního řízení jsou kladeny výrazně vyšší nároky na bezpečnost a stabilitu onemocnění.

U diabetu 1. typu je pro řízení vozidel veřejné dopravy zpravidla vyžadováno splnění řady podmínek:

dlouhodobě dobře kompenzované onemocnění, žádné těžké hypoglykemie (tj. stavy vyžadující pomoc jiné osoby) minimálně v posledních 12 měsících, zachované varovné příznaky hypoglykemie, dobrá spolupráce s diabetologem a pravidelné kontroly, schopnost pravidelného selfmonitoringu glykémie, ideálně pomocí senzoru, dodržování jasných pravidel: měření glykémie před jízdou, během směny a při jakýchkoli potížích.

I tak je řízení vozidel veřejné dopravy (skupina D) u osob s diabetem 1. typu v praxi často posuzováno velmi individuálně a spíše restriktivně. Konečné rozhodnutí nevydává diabetolog, ale posuzující lékař pracovně-lékařské služby, který vychází z odborných doporučení a aktuální legislativy. Někteří zaměstnavatelé mají přímo uvedeno, že pacienty léčené inzulínem v tomto povolání nezaměstnávají. Setkal jsem se s tím např. u vlakové dopravy.

Doporučuji probrat to s vaším diabetologem. Ten bohužel nese značnou zodpovědnost v případě, kdyby se např. hypoglykémie stala příčinou nehody. Zejména se ale informujte u konkrétního dopravního podniku, který má svého závodního lékaře, jenž má pro určitou práci v konkrétním podniku směrnice.

Spíš bych vám radil zvážit i alternativní pracovní uplatnění v dopravě nebo technických profesích, kde nejsou kladeny tak přísné zdravotní požadavky.

U diabetu 1. typu není řízení vozidel veřejné dopravy zcela vyloučeno, ale je podmíněno velmi dobrou stabilitou onemocnění a individuálním posouzením a pr vás to nemusí být příjemné nebo to může vyžadovat určité kompromisy na kvalitu vaší léčby. Problémy mají zejména starší řidiči, kteří léta vykonávají své povolání a najednou onemocní diabetem, který vyžaduje inzulínovou léčbu. Na svém povolání často velmi lpějí a jeho ztráta bývá pro ně velmi bolestivá. 

Odpověď

Dobrý den

v medicíně, ale i v životě bohužel věci nejsou vždy 100% podle předpokladů. Ano, předpokládala bych, že pokud máte porušenou toleranci cukru nalačno (což hodnota 6,8mmol/l je), tak po zhubnutí dojde ke zlepšení.

Nicméně jedna konkrétní hladina glykémie ve vašem případě ta zvýšená 7,2, může být ovlivněna i jinými vlivy (stres, nemoc, nevhodné složení potravy před odběrem). Může se ale stát i to, že i přes Vaší snahu, zlepšený jídelníček, váhový úbytek, dochází stejně k rozvoji cukrovky.

Doporučuji Vám provést ještě jeden kontrolní odběr glykémie nalačno, pokud bude opakovaně nad 7,0, bude potřeba kromě stravy a pohybu zvážit zahájení léčby cukrovky.

S pozdravem

Odpověď

Milá Michaelo, z vaší zprávy není vůbec jasné, na co se ptáte. Nepíšete, jak vysokou glykémii jste měla, jen uvádíte, že hodnota byla zvýšená.

Odpověď

Milý Romane, jak jste si asi zjistil, normální hodnota glykémie na lačno je stanovena do 5,6 mmol/l. Vyšetření má být provedeno ráno, relativně v klidu, po celonočním lačnění. Krev se má se odebírat ze žilní krve a měření má být provedeno na profesionálním laboratorním vyšetření.

Osobní glukometr je vynikající pomůcka ke monitorování glykémií, ale ke stanovení diagnózy diabetu či prediabetu slouží pouze orientačně. V oblasti okolo normálních hodnot je přípustná odchylka dosti velká, takže snadno může dojít k pře- či poddiagnostikování.

Kromě toho,  je sice zjevné, že sklon k diabetu se podstatně zvětšuje s nezdravým způsobem života, tedy nedostatkem pohybu, nadměrným a nesprávným stravováním či užíváním některých léků, ale zvyšuje se také s věkem. Navíc, některé osoby k tomu mají vrozené sklon.

Diabetes zdaleka není jen choroba, za kterou si člověk může sám.

Vaše opakovaná měření naznačují, že můžete mít lehkou poruchu typu pre diabetu, ale jednoznačné to není. Mohl byste se dát vyšetřit v laboratoři, případně podstoupit glukózový toleranční test, a tím byste získal přesnější ukazatele. Na osobním glukometru byste si pak mohl sledovat, zda se případná poruch drží na uzdě nebo zda se zhoršuje.

Vy byste měl nadále pokračovat v dosavadní prevenci. Pokud byste měl opravdu vyšší hodnoty, mohl byste vaše úsilí ještě zvýšit, tedy např. mírně zhubnout od 3 až 5 kg, více a pravidelněji se pohybovat, jíst méně sacharidů. Tím rozhodně nic nezkazíte a přispějete k tomu, že případná porucha se pokud možno nebude zhoršovat. Jinak ale vážnější poruchu nemáte.

Odpověď

Milá Andreo,

Dovolím si upozornit, že medicína, to nejsou jenom čísla a normy. Úkolem lékaře je celkově posoudit stav „pacienta“ a správně stanovit diagnózu, ze které by potom mělo plynout rozumné doporučení léčby vyplývající nejen z laboratorních zjištění, ale také z možností pacienta a vůbec „zdravého rozumu“. Dá se to také trochu přirovnat k umění.

Rozsah normálních hodnot vyšetření v diabetologii je odvozené jednak s rozsáhlého souboru zdravých osob různého věku a pohlaví, ale také nemocných osob. „Normální“ hodnoty byly navrženy panelem odborníků v jednotlivých zemích, ale v potaz se bere také doporučení mezinárodních odborných společností evropských a v USA.

Vyšetření mají být ale vzhledem ke své relevanci ekonomická a snadno proveditelná. Riziko „přediagnostikování“ má být také omezeno, protože z toho často plynou indikace dalších vyšetření a někdy i riziko poškození pacienta.

Vy se trochu stavíte ke správné diagnóze vyjádřené v číslech (výsledcích testů) trochu kriticky, že někomu upřeme diagnózu diabetu či prediabetu, nebo zase jej poškodíme zbytečnou diagnózou, když jiné parametry ukazují něco jiného.

Níže vám uvádíme stručný přehled základních vyšetření v posuzování glukózové tolerance a jejich hodnocení:

1. Glukóza v krvi nalačno

Vyjadřuje aktuální hladinu glukózy v krvi po minimálně 8 hodinách lačnění
Jedná se o momentální hodnotu, nikoliv dlouhodobý obraz metabolismu

Diagnostické hodnoty:
< 5,6 mmol/l – norma
5,6–6,9 mmol/l – porucha glykemie nalačno (prediabetes)
≥ 7,0 mmol/l (opakovaně) – diabetes mellitus

Význam:
Základní screeningové vyšetření v preventivních prohlídkách.
Snadno dostupné, levné a rychlé.

Omezení:
– výrazná denní variabilita,
– ovlivnění stresem, infekcí, nedostatkem spánku,
– nezachytí postprandiální hyperglykemii,

________________________________________

2. HbA1c – glykovaný hemoglobin

Odráží průměrnou glykémii za posledních přibližně 8–12 týdnů.
Vyjadřuje procento hemoglobinu, na kterém je trvale navázána glukóza

Diagnostické hodnoty:
< 39 mmol/mol (≤ 5,7 %) – norma
39–47 mmol/mol (5,7–6,4 %) – prediabetes
≥ 48 mmol/mol (≥ 6,5 %) – diabetes mellitus

Význam:
Klíčový parametr pro dlouhodobou kompenzaci diabetu.
Koreluje s rizikem mikrovaskulárních komplikací.
Není ovlivněn krátkodobými výkyvy glykémie.

Omezení:
– zkreslení při anémii, poruchách erytrocytů, po transfuzích nebo krvácení,
– neinformuje o denních výkyvech glykémie,

________________________________________

Proč není HbA1c běžnou součástí preventivních prohlídek
– podstatně vyšší cena oproti glukóze nalačno,
– historicky určen především ke sledování již diagnostikovaných diabetiků,
– screeningové programy preferují levnější a jednodušší testy,
– riziko falešných výsledků u některých stavů,

Z pohledu moderní diabetologie by však u rizikových osob mělo jeho preventivní využití jasný přínos.

________________________________________

3. Inzulin nalačno

Udává množství inzulinu potřebné k udržení normální glykémie nalačno.

Význam:
Časný marker inzulinové rezistence.
Glukóza může být ještě normální, inzulin již zvýšený.

Typické nálezy:
– normální glukóza + vysoký inzulin – časná inzulinová rezistence,
– vysoká glukóza + vysoký inzulin – pokročilá inzulinová rezistence,
– vysoká glukóza + nízký inzulin – selhávání beta-buněk,

Vyšetření má malý praktický význam. Používá se spíše v klinickém výzkumu. Variabilita hodnot je veliká. V běžné diagnostice se nepoužívá.

________________________________________

4. C-peptid

Odráží skutečnou produkci vlastního inzulinu.
Uvolňuje se ve stejném poměru jako inzulin.

Význam:
Stabilnější než inzulin.
Není ovlivněn podávaným inzulinem.
Rozlišení typu diabetu (DM 1. typu, DM 2. typu, LADA).
Hodnocení rezervy beta-buněk pankreatu.

Jde o pomocné vyšetření v indikovaných případech. Pro kliniku většinou není nezbytné. Výsledek je závislý na eliminaci C-peptidu v těle a může být tedy často zkreslen.

________________________________________

5. HOMA index (HOMA-IR)

Výpočet z glukózy a inzulinu nalačno.
Hodnotí míru inzulinové rezistence.

Orientační hodnoty:
< 2,0 – norma
2,0–2,9 – počínající inzulinová rezistence
≥ 3,0 – významná inzulinová rezistence

Význam:
Umožňuje zachytit metabolickou poruchu dříve než vznikne diabetes.
Vhodný u obezity, metabolického syndromu, hypertenze, NAFLD nebo PCOS.

Používá se zejména ke klinickému výzkumu, v běžné praxi nikoliv. Jde mimo jiné o zjednodušené modely.

________________________________________

6. oGTT – orální glukózový toleranční test

Sleduje reakci organismu na zátěž 75 g glukózy.
Glykémie se měří nalačno a za 120 minut.

Diagnostické hodnoty (120. minuta):
< 7,8 mmol/l – norma
7,8–11,0 mmol/l – porucha glukózové tolerance
≥ 11,1 mmol/l – diabetes mellitus

Význam:
Nejcitlivější test pro časné poruchy glukózové tolerance.
Důležitý při nejasných nálezech nebo v těhotenství.

Nevýhody:
nepohodlí pro pacienta,
umělá zátěžová situace,
horší reprodukovatelnost.

________________________________________

7. Domácí monitorace glykémie (glukometr, CGM senzory)

Užitečná i u osob bez diagnostikovaného diabetu.
Hodnocení postprandiální (po jídle) glykémie, fyzické aktivity, stresu.

Význam:
Odhalí výkyvy, které HbA1c neukáže.
Umožňuje individuální posouzení reakce na konkrétní potraviny.
Pomáhá v prevenci a edukaci rizikových osob.

Standardy jsou v současné době teprve tvořeny. Přináší konfliktní výsledky i u zdravých osob, které často zjišťují neočekávané kolísání nad normu. Vyšetření je nákladné a vyžaduje zaučení pacienta.

________________________________________

Shrnutí významu jednotlivých parametrů

Glukóza nalačno – aktuální stav

• HbA1c – dlouhodobá kompenzace
• Inzulin a HOMA index – příčina poruchy
• C-peptid – funkční kapacita slinivky
• oGTT a CGM – dynamika metabolismu glukózy