fialový mazlíček na noze diabetes 2typu.Uhodila jsem se o roh skříňky,bolí to při doteku

Odpověď

Dobrý den,

při těžké diabetické retinopatii a léčbě inzulinem je velmi důležité udržovat cukrovku dobře kompenzovanou, ale současně se vyhýbat hypoglykemiím a velkým výkyvům glykemie.

Pro mnoho dospělých lidí s diabetem je obecným cílem glykovaný hemoglobin HbA1c pod 53 mmol/mol. Ve Vašem případě ale nelze stanovit správnou cílovou hodnotu pouze podle jednoho čísla. Máte závažnou oční komplikaci a léčíte se inzulinem, takže diabetolog by měl cílový HbA1c stanovit individuálně podle Vašeho současného HbA1c, četnosti hypoglykemií, celkového zdravotního stavu a průběhu retinopatie.

Také není žádoucí snižovat dlouhodobě vysoký HbA1c příliš rychle. U člověka s již pokročilou diabetickou retinopatií může rychlé výrazné zlepšení glykemie přechodně zhoršit oční nález, proto by měla být úprava léčby koordinována diabetologem a očním lékařem.

Jako obecné orientační hodnoty se u mnoha dospělých používají:

• před jídlem přibližně 4,4–7,2 mmol/l,
• 1–2 hodiny po začátku jídla zpravidla pod 10 mmol/l,
• glykemii pod 3,9 mmol/l již považujeme za hypoglykemii a je vhodné jí předcházet.

Píšete, že již při hodnotě pod 4 mmol/l vidíte jakoby v mlze. To může být projev hypoglykemie, protože při poklesu cukru mohou vznikat poruchy vidění, slabost, třes, pocení nebo jiné obtíže. Vzhledem k Vaší těžké retinopatii ale není správné automaticky předpokládat, že každé zhoršení vidění způsobuje pouze nízká glykemie.

Pokud se Vám při glykemii kolem nebo pod 3,9 mmol/l vidění zhoršuje, je důležité probrat to s diabetologem a podle potřeby také s Vaším očním lékařem. Opakované glykemie pod 3,9 mmol/l by u člověka léčeného inzulinem neměly být běžnou součástí léčby. Hodnota pod 3,0 mmol/l je již závažná hypoglykemie vyžadující okamžité řešení.

Pokud používáte kontinuální senzor, je velmi užitečné sledovat také takzvaný čas v cílovém rozmezí. U většiny dospělých se jako orientační cíl používá rozmezí 3,9–10 mmol/l po více než 70 % času, ale i zde je při závažné retinopatii a sklonu k hypoglykemiím nutná individuální úprava.

Doporučuji tedy nechat si od diabetologa určit Vaše osobní cílové rozmezí glykemie a HbA1c a ukázat mu záznamy ze senzoru nebo glukometru, zvláště hodnoty, při kterých se Vám zhoršuje vidění.

Pokud by došlo k náhlému novému zhoršení vidění, výpadku části zorného pole, zábleskům, množství nových „mušek“ před očima nebo pocitu clony před okem, nečekejte na další diabetologickou kontrolu a vyhledejte bez odkladu očního lékaře.

Odpověď

Milá Kateřino,

pokud jsou hodnoty naměřené pomocí senzoru pravdivé, je potřeba situaci řešit co nejdříve, ještě dnes.

Nejprve prosím ověřte aktuální hodnotu glukometrem z prstu, protože při vysokých hodnotách nemusí být senzor vždy zcela přesný. Pokud máte možnost, změřte také ketolátky v moči. Pijte dostatek neslazených tekutin a inzulín, zejména Tresibu, nevynechávejte. Dodatečnou dávku Lyumjevu si aplikujte pouze podle korekčního schématu, které jste dostala. Bez dalších údajů vám nemohu bezpečně doporučit konkrétní zvýšení dávky.

Pokud je glykémie glukometrem nadále nad 20 mmol/l, kontaktujte ještě dnes svého diabetologa nebo diabetologickou ambulanci. Bude potřeba upravit léčbu a současně vyloučit například infekci, chybu při aplikaci nebo znehodnocení inzulínu. Pro další aplikaci můžete použít nový inzulínový přípravek, novou jehlu a jiné místo vpichu.

Při zvracení, bolesti břicha, zrychleném či hlubokém dýchání, výrazné ospalosti, zmatenosti, známkách dehydratace nebo významně pozitivních ketolátkách jeďte ihned na pohotovost, případně volejte 155. Mohla by u vás vzniknou diabetická ketoacidóza nebo těžká dehydratace.

Trochu si myslím, že může jít o nějakou zásadní chybu senzoru, protože píšete celkem klidně, až na ten lék Mikádo prolong, který mi zamotal hlavu. Nakonec jsem dospěl k názoru, že máte na mysli Mulado prolong, že je to tak? Ale v každém případě jednejte hned. Ověřte svoje glykémie a volejte či navštivte lékaře.

Odpověď

Dobrý den,

pokud máte silnější střevní potíže již 5 dní, doporučujeme už nečekat pouze na účinek diety a černého uhlí. V tomto věku a zvláště při diabetu může při průjmu poměrně rychle dojít k dehydrataci a poruše minerálů v krvi.

Při výšce 168 cm a hmotnosti 99 kg je Váš BMI přibližně 35 kg/m², což odpovídá obezitě 2. stupně. Pro současné střevní obtíže je ale nyní nejdůležitější dostatečný příjem tekutin.

Pijte často po menších dávkách, ideálně také rehydratační roztok z lékárny, který kromě vody doplní i potřebné soli. Vhodný je například slabý čaj, voda nebo neslazené tekutiny. Pokud máte diabetes, sladké nápoje nejsou vhodným prostředkem k běžnému doplňování tekutin.

Jestliže se k praktickému lékaři skutečně nedokážete dopravit, zavolejte mu. Lékař může podle situace doporučit další postup, případně zajistit návštěvní službu či rozhodnout, zda je zapotřebí akutní vyšetření. Po pěti dnech obtíží už může být vhodné také vyšetření krve a podle charakteru průjmu případně stolice.

Neodkládejte akutní pomoc, pokud máte některý z těchto příznaků: nemůžete přijímat nebo udržet tekutiny, močíte výrazně méně než obvykle, máte výraznou slabost, závratě nebo zmatenost, vysokou horečku, silné bolesti břicha, opakované zvracení, krev ve stolici nebo se celkový stav rychle zhoršuje. V takové situaci je namístě zavolat 155.

Pokud užíváte léky na cukrovku, bylo by také důležité vědět které konkrétně. Při průjmu a nedostatku tekutin se totiž u některých léků může doporučovat jejich dočasné přerušení, ale o tom je potřeba rozhodnout podle konkrétní léčby.

Černé uhlí může krátkodobě pomoci, ale po pěti dnech přetrvávajících obtíží by nemělo nahrazovat lékařské vyšetření.

Odpověď

Dobrý den,

děkujeme za velmi přesně popsaný dotaz. Vaše opatrnost je zcela na místě.

Především je příznivé, že máte diabetes dlouhodobě velmi dobře kompenzovaný – HbA1c 44–49 mmol/mol je velmi pěkný výsledek – a že nemáte diagnostikovanou neuropatii, poruchu prokrvení ani jste nikdy neměl diabetický vřed. Riziko komplikací na chodidle je tedy zřejmě podstatně nižší než u diabetika s poruchou citlivosti nebo prokrvení. Přesto je u každého diabetika vhodné zacházet s kůží chodidla opatrněji, protože i malé chemické nebo mechanické poranění se může stát problémem.

Kyselina salicylová a mléčná

Předepsaný roztok obsahuje kyselinu salicylovou a mléčnou, které mají tzv. keratolytický účinek – změkčují a postupně odstraňují zrohovatělou vrstvu kůže.

Tyto kyseliny má samozřejmě smysl používat pouze tehdy, pokud bradavice po ošetření tekutým dusíkem stále přetrvává. Pokud by kryoterapie bradavici zničila a na místě zůstala jen hojící se nebo normální kůže, není důvod pokračovat v jejím dalším naleptávání.

U diabetika je ale třeba dbát na to, aby se roztok dostal skutečně jen na bradavici, nikoli na okolní zdravou kůži. Kyseliny totiž mohou zdravou kůži podráždit až poškodit. Pokud by se objevila prasklinka, puchýř, krvácení, mokvání, výrazné zarudnutí nebo jiný kožní defekt, kyseliny na takové místo nepatří.

Vzhledem k tomu, že jde o plosku nohy, bychom také považovali za vhodné, aby byla alespoň jednou ověřena normální citlivost a prokrvení chodidel – například při diabetologické nebo podiatrické kontrole. U člověka bez neuropatie a bez cévního postižení je situace podstatně příznivější než u rizikové diabetické nohy.

Domácí obrušování

S domácím mechanickým obrušováním bychom byli podstatně zdrženlivější.

Pemza, skleněný pilník ani keramický pilník nejsou z hlediska diabetické nohy úplně bez rizika. Při obrušování lze snadno odstranit příliš mnoho zrohovatělé vrstvy, vytvořit drobnou ranku nebo způsobit krvácení. Na zatěžovaném chodidle pak může vzniknout defekt, který je nepříjemnější než samotná bradavice.

Proto bychom u diabetika spíše doporučili mechanické obrušování doma vynechat. Pokud je potřeba silnější zrohovatělou vrstvu odstranit, je bezpečnější nechat to na zdravotnickém podiatrovi nebo jiném odborníkovi se zkušeností s diabetickou nohou.

Urea jako šetrnější alternativa

Na samotnou zrohovatělou kůži lze místo obrušování použít přípravek s ureou neboli močovinou.

Krémy s ureou existují v různých koncentracích:

• nižší koncentrace, přibližně 5–10 %, se používají hlavně k běžnému zvlhčování suché kůže,
• střední koncentrace kolem 10–20 % změkčují výrazněji suchou a zrohovatělou kůži,
• vyšší koncentrace kolem 20–30 % mají už výraznější keratolytický účinek a hodí se na silnější hyperkeratózu.

Ve Vašem případě bychom při výraznějším zrohovatění kolem bradavice považovali za rozumnou koncentraci přibližně 20–25 % urey. Urea může zrohovatělou kůži postupně změkčovat, takže není nutné ji mechanicky obrušovat.

Je však důležité zdůraznit, že urea sama neléčí virovou bradavici. Pomáhá pouze změkčovat zrohovatělou kůži. Vlastní léčba bradavice je jiná – ve Vašem případě kryoterapie a případně opatrné použití předepsaného keratolytického roztoku.

Ani ureu není vhodné nanášet na otevřenou ranku, puchýř, mokvající nebo krvácející místo. Pokud současně používáte roztok s kyselinou salicylovou a mléčnou, nebylo by vhodné dávat oba silně keratolytické přípravky bezprostředně přes sebe na stejné místo.

Prakticky bychom tedy doporučili

Po kryoterapii nejprve sledujte, zda bradavice skutečně přetrvává. Pokud ano, lze při neporušené kůži a dobrém prokrvení a citlivosti pokračovat podle doporučení dermatologa v cílené léčbě kyselinami, ovšem velmi přesně pouze na bradavici.

Domácí obrušování pemzou nebo pilníkem bychom spíše nedoporučili. Pokud je okolní nebo povrchová kůže výrazně zrohovatělá, lze ji šetrně změkčovat krémem s ureou; koncentraci je vhodné volit podle míry zrohovatění, u silnější vrstvy například kolem 20–25 %.

Gelový odlehčovací kroužek kolem bolestivé bradavice může být užitečný, pokud netlačí, nedře a nezpůsobuje vlhnutí kůže.

Chodidla si každý den prohlížejte. Pokud by se objevilo zarudnutí, otok, puchýř, prasklina, krvácení, mokvání, změna barvy kůže nebo nová či narůstající bolest, léčbu přerušte a chodidlo nechte co nejdříve zkontrolovat.

Shrnuto: Vaše dobrá kompenzace diabetu a dosud zdravá chodidla jsou velmi příznivým faktorem. Přesto bychom dali přednost cílenému a opatrnému použití kyselin pouze na skutečně přetrvávající bradavici, změkčování zrohovatělé kůže ureou a vynechání domácího mechanického obrušování.

Odpověď

Nejčastější příčinou pálení penisu u člověka s diabetem bývá zánět žaludu a předkožky, často kvasinkového původu. Při vyšších glykémiích se může do moči dostávat více cukru a jeho zbytky na předkožce pak vytvářejí vhodné prostředí pro množení kvasinek.

Při hmotnosti 160 kg a výšce 184 cm vychází BMI přibližně 47 kg/m², což odpovídá obezitě III. stupně. Ta spolu s diabetem dále zvyšuje riziko kožních a kvasinkových infekcí a může zhoršovat jejich hojení.

Kvasinkové infekce jsou častější také u lidí, kteří užívají tzv. glifloziny – například empagliflozin, dapagliflozin nebo podobné léky. Ty zvyšují vylučování cukru močí, a tím mohou podporovat vznik infekcí v oblasti genitálu.

Krvácení na ubrousku může pocházet z drobné prasklinky nebo oděrky zanícené kůže. Další možností je zúžená předkožka, která se při přetahování přes žalud může natrhnout a krvácet. Kvasinkové záněty mohou ke vzniku takového zúžení také přispívat.

Jako první opatření můžete penis po vymočení šetrně opláchnout vlažnou vodou a jemně osušit. Nepoužívejte parfémovaná mýdla, dezinfekci ani hrubé tření. Pokud předkožku nelze snadno přetáhnout, nepokoušejte se ji stahovat násilím.

Při podezření na kvasinkovou infekci lze krátkodobě zkusit volně prodejný Fungicidin nanášený v tenké vrstvě 2× denně na postižené místo. Pokud ale není během několika dnů patrné zlepšení, nebo se stav zhoršuje, je potřeba lékařské vyšetření.

Protože pálení trvá už přibližně týden a nyní se objevila i krev, doporučujeme přesto návštěvu praktického lékaře, urologa nebo kožního lékaře v nejbližších dnech. Bez vyšetření nelze s jistotou určit, zda jde pouze o kvasinkový zánět, drobnou ranku, bakteriální infekci nebo jiný problém.

Důležité je také zkontrolovat glykémie. Při výrazně vyšších hodnotách se podobné infekce hojí hůře a častěji se vracejí.

K lékaři ještě tentýž den vyhledejte pomoc při silnějším nebo opakovaném krvácení, výrazném otoku či zarudnutí, hnisavém výtoku, horečce, nemožnosti se vymočit nebo pokud nejde předkožka po přetažení vrátit zpět přes žalud.