Dítě s diabetem v ZŠ

Dobrý den,

velice se omlouvám za pozdní odpověď.

Bohužel na Váš dotaz neexistuje jednoduchá odpověď. Samozřejmě opakované propady do hypoglykémie nejsou v pořádku a mohou mít spoustu příčin. Důvod by měl ideálně rodičům pomoci najít ošetřující diabetolog -  probere s nimi údaje z pumpy a ze senzoru. Ale chápu, že je tato situace děsivá, a vy hledáte nějaké řešení.

Předpokládám, že se jedná o hybridní systém, kdy je pumpa propojena se senzorem. V tomto případě pumpa sama upravuje bazální dávky inzulinu = malou dávku inzulinu podávanou během celého dne, která je nutná aby mohlo tělo fungovat a cukr se dostával do buněk. Hybridní systémy umí podle dat ze senzoru navýšit, snížit nebo dokonce zastavit výdej inzulinu pumpou. Dokáže podat i malý korekční bolus při vysoké glykémii. Systém dokáže dobře udržet glykémii, pokud je dítě (diabetik) relativně v klidu, nejí… 

Pokud by se jednalo o starší pumpu nebo novější pumpu, která by ale nebyla zapnuta v hybridním módu, tak pumpa prostě jede dle nastavené dávky, nezávisle na glykémii  - to by mohlo vést k hypoglykémii nezávisle na jídle, pokud by bylo nastavení moc vysoké. Většina dětí s DM 1. typu by ale snad už měla mít v ČR hybridní systémy.

Koukneme proto na situace jídla a sacharidů u hybridních systémů, protože podle Vašeho popisu zde často nastává problém.

Běžně po jídle stoupne glykémie (hladina cukru v krvi) - normálně tělo uvolní v reakci na vzestup cukru v krvi inzulin. Diabetici 1. typu sekreci inzulinu nemají, proto musíme inzulin k jídlu podat my. Toto dělají zmiňovanými bolusy podávané před jídlem. 

Proč vznikají hyperglykémie a následné hypoglykémie po jídle může mít několik příčin. Hyperglykémie po jídle může nastat, pokud je zadané množství sacharidů moc nízké, nebo je nastavený špatně inzulin sacharidový poměr (Je příliš vysoký, takže pumpa podá málo inzulinu. Zní to paradoxně -  vysoké číslo, málo inzulinu -  ale slibuji, že při výpočtech to logiku má). 

Inzulin- sacharidový poměr určuje kolik 1j pokryje gramů sacharidů - je to číslo, které se zadává do pumpy a pumpa podle tohoto čísla počítá kolik podá jednotek inzulinu na jídlo. Toto číslo je možné upravovat. A někdy je nutné ho postupně doladit. Pokud inzulin-sacharidový poměr nesedí - může být inzulinu podáno moc, nebo naopak málo. 

S ohledem na to, že Váš svěřenec se následně po hyperglykémii (vysoké glykémii) dostává do hypoglykémie (nízké glykémie), tak vyloženě málo inzulinu jako příčina vysoké glykémie bude spíše méně pravděpodobná. 

Další důležitou věcí je načasování dávky inzulinu - to můžete ovlivnit i vy. Bolus na pokrytí jídla (zadání sacharidů) by měl být podán dle typu inzulinu 5-10 minut před jídlem (inzulin Lyumjev a Fiasp stačí 5 minut, Humalog či Novorapid je lepší 10 minut). Inzulin se totiž musí vstřebat z podkoží a pokud je inzulin podán až se začátkem jídla nebo dokonce po něm, tak se stihne cukr do krve dostat ještě předtím než začne vůbec inzulin působit. To vede k nárůstu glykémie. Inzulin, pak začne působit se zpožděním a glykémii stáhne (ale až se zpožděním). Pokud je inzulinu moc, tak klidně může vést až k hypoglykémii, ale prvotní pozdní podání vysokou glykémii může způsobit. Vy můžete pomoci právě s načasováním bolusů.  

Proč může nastat následná hypoglykémie má také několik možností. Příčina může být podobná jako u hyperglykémie:

Zadané příliš velké množství sacharidů. - Můžete zkusit někdy jídlo spočítat -  “ jen pro kontrolu” - na internetu se dají najít hodnoty sacharidů pro většinu jídel.

Je špatně nastavený inzulin-sacharidový poměr -  číslo je moc přísné (nízké) a pumpa podává  příliš inzulinu. 

Může být problém ve zmiňovaném načasování. Pokud by byla dávka inzulinu podána až např. 15 minut po jídle nebo dokonce později a diabetik užívá hybridní systém, tak pumpa již reaguje na vysokou glykémii a začne sama navyšovat výdej inzulinu. Takže sama podá inzulin navíc. Pokud v tomto pozdním okamžiku je zadán plný počet snědených sacharidů, tak pumpa podá spočítaný plný bolus, protože si myslí, že dítě půjde teprve jíst (neví čím je způsoben předchozí vzestup). Pumpa již ale podala několik jednotek inzulinu předtím (nevěděla, že je vysoká glykémie po jídle) a dávka podaná automaticky pumpou a dávka na jídlo se potom spojí a mohou způsobit hypoglykémii.

Další příčinou hypoglykémie může být aktivita. Při pohybu padá glykémie u všech lidí dolů.  Podání plné dávky inzulinu k jídlu, pokud po něm následuje aktivita, může tento propad glykémie výrazně zhoršit. Hybridní systémy mají většinou možnost režimů pro aktivitu -  který ovlivňuje nastavení pumpy a ta je pak opatrnější a snižuje pravděpodobnost hypoglykémie. Tento režim je potřeba zapnout např. už hodinu před aktivitou, během aktivity (a dle potřeby se nechá někdy zapnutý i nějakou dobu po skončení aktivity). Pokud následuje aktivita do 2 hodin po jídle, je vhodné snížit i o něco bolus před jídlem -  ale myslím, že pokud by toto po Vás někdo chtěl, tak je potřeba, aby Vám to alespoň trochu vysvětlil.

Samozřejmě hypoglykémie by mohla mít i jiné příčiny. Ideální by bylo, aby matka probrala celou situaci s ošetřujícím diabetologem a poradila se, co se dá dělat. A hlavně Vás informovala. Já se snažila jen nastínit nejčastější příčiny. Moc se omlouvám za komplikovaná vysvětlení, ale špatně se to několika větami vysvětluje.

Ještě poznámka: zmiňovaný režim aktivity -  ať již se jmenuje Dočasný cíl, easy-off nebo přímo aktivita (to je podle typu pumpy, která je používána) zvýší cíl, kam pumpa směřuje a tím snižuje pravděpodobnost hypoglykémie. Pokud by nepomohla úprava načasování bolusů, případně úprava inzulin-sacharidového poměru nebo počítání sacharidů…, dá se přechodně použít tento režim a trochu si tím snížit pravděpodobnost hypoglykémie (i když se diabetik nehýbe) - samozřejmě na úkor toho, že pumpa bude držet glykémii o něco výše.

Doufám, že jsem Vám alespoň trochu pomohla. 

(odpovídá MUDr. Pavlína Krollová, Fakultní nemocnice Motol)