zvýšená úhrada léku Ozempic 0.5

Vážená paní Anno, přeji dobrý den,

léky, které jsou hrazeny tzv. jednou další zvýšenou úhradou předepisuje příslušný lékař specialista, který má se zdravotní pojišťovnou o poskytování takové zdravotní péče smluvní vztah (případně takový lék může předepsat i praktický lékař, pokud jej lékař specialista k tomu písemně pověří). Předepisující lékař na recept vyznačí "Zvýšená úhrada", a to v případě, že pacient splňuje tzv. indikační kritéria.

Pro léčivý přípravek Ozempic jsou Státním ústavem pro kontrolu léčiv stanovena následující indikační kritéria:

Semaglutid je ve zvýšené úhradě hrazen:

1) v kombinaci s metforminem a sulfonylureou u pacientů, u kterých není při podávání maximálních tolerovaných dávek perorálních přípravků (včetně gliptinu nebo thiazolidindionu) po dobu alespoň 3 měsíců dosaženo dostatečné kontroly diabetu definované jako hladina HbA1c nižší než 60 mmol/mol a zároveň při obezitě II. a vyššího stupně definované jako BMI nad 35. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu a 10 % či vyššímu poklesu hladiny HbA1c bez současného vzestupu tělesné hmotnosti po 6 měsících léčby, není semaglutid dále hrazen.

2) v kombinaci s bazálním analogem inzulinu u diabetiků 2. typu se zachovalou sekrecí inzulinu, u nichž použití kombinace alespoň jednoho perorálního antidiabetika s bazálním analogem inzulinu (inzulin detemir nebo inzulin glargin) v denní dávce alespoň 20 U po dobu alespoň 3 měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetu definované hladinou HbA1c nižší než 60 mmol/mol. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu 2. typu o 10 % či vyššímu poklesu hladiny HbA1c bez současného vzestupu tělesné hmotnosti při kontrole po 6 měsících léčby, volná kombinace semaglutidu s bazálním analogem inzulinu není dále hrazena. Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazeno pouze jedno předplněné pero na dobu 28 dnů. Dávkování nad 0,5 mg týdně není z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeno.

V režimu zvýšené úhrady tak může lékař přípravek Ozempic předepsat u pacientů, kteří jsou již léčeni metforminem v kombinaci některým derivátem sulfonylurey (např. přípravkem Amaryl) nebo jsou léčeni tzv. bazálním insulinem (tj. např. přípravkem Lantus nebo Levemir) a alespoň jedním perorálním antidiabetikem, přičemž insulin musí být aplikován v dávce alespoň 20 jednotek denně. Současně s tím musí pacient mít hodnotu BMI nad 35 kg/m2 a současně s tím musí mít hladinu glykovaného hemoglobinu 60 mmol/mol nebo vyšší. Aby bylo možné v léčbě v režimu jedné další zvýšené úhrady pokračovat (na účet zdravotní pojišťovny) musí během prvních 3 měsíců léčby dojít ke snížení hodnoty glykovaného hemohlobinu alespoň o 10 % a nesmí dojít ke zvýšení tělesné hmotnosti (BMI). Na můj vkus dosti složité a málo přehledné.

Určitě Vám doporučuji dotázat se své lékařky, zda máte nárok na jednu další zvýšenou úhradu, respektive zda jste v době prvního předepsání přípravku Ozempic takový nárok měla. Lékařka Vám takovou informaci jistě sdělí, je to dokonce její povinnost daná zákonem.

V každém případě nezoufejte, zdravotní pojišťovna Vám větší část peněz, které jste za doplatky vynaložila vrátí, neboť doplatky, které jste uhradila jsou započitatelné a pojišťovny je vrací v po odečtení spoluúčasti. Aktuálně jsou roční limity spoluúčastí stanoveny takto:

• Pro děti do 18 let (včetně 18letých) je limit 1 000 Kč.
• Pro pojištěnce od 19 let do 64 let je limit stanoven na 5 000 Kč.
• Pro seniory nad 65 let (včetně 65letých) je limit 1 000 Kč.
• Pro seniory nad 70 let (včetně 70letých) je limit 500 Kč.
• Pro některé invalidy je limit 500 Kč.

Např. senior nad 65 let může ročně doplatit maximálně 1 000 Kč, uhradí-li ve formě započitatelných doplatků více, pak zdravotní pojišťovna takový přeplatek vrátí, přičemž o vrácení financí není třeba žádat, protože tak pojišťovna učiní sama. Pokud je ale Vás věk do 64 let, pak výše ročního ochranného limitu pro Vás bohužel činí poměrně vysokou částku 5 000 Kč.

Pokud máte nejasnosti, můžete se také obrátit na svou zdravotní pojišťovnu. Podle mých zkušeností pojišťovny Vám rády vysvětlí podrobnosti.

S přátelským pozdravem

(odpovídá PharmDr. Josef Suchopár, DrugAgency, a.s., Klokotská 833/1a, 142 00 Praha 4 Libuš)