nárok na senzory FGM a změnu terapie

Odpověď

Milý Yvane,

50 let trvání diabetu určitě udělalo své. I když máte nyní diabetes vyrovnaný dobře (50 – výborně, 60 ještě uspokojivě), asi tomu tak nebývalo dříve, kdy ani potřebné pomůcky, jako jsou senzory, pumpy a dokonce ani glukometry neexistovaly.

Já vám mohu poradit 2 věci:

Snažte se dosáhnout vyrovnání diabetu ještě o něco více, a to aniž byste měl závažnější hypoglykémie. Hodnota glykovaného hemoglobinu 50 je velmi dobrá, dnes se doporučuje dokonce 47 mmol/mol, ale to je již opravdu velmi těžké. To sice samo o sobě vaše svaly, klouby a nervy nevyhojí, ale zpomalí to postup a možná i zlepší Váš zdravotní stav.

Dále: pravidelně cvičte. Jednak vám to pomůže udržovat pružnost a pohyblivost, ale také to skvělým způsobem odvádí pozornost od vašich problémů a patřičně vás to unaví. Dostatečná svalová síla také pomáhá vykompenzovat poruchy, které jsou již částečně nevratné. Sám asi víte, jaké cviky byste měl dělat, ale přesto by vám prospěly odborné rady fyzioterapeuta. Pokud to vaše finanční možnosti dovolují, bylo by vhodné si najít kvalitní placenou službu, protože tam by se vám mohli věnovat víc podle vašich individuálních potřeb a vašeho osobního zájmu. Jde ale zejména o to, abyste se cviky a postupy od fyzioterapeuta naučil a pak je prováděl systematicky sám doma.

Žádnou kouzelnou radu vám dát neumím a neznám ani žádné kouzelné léky. Pokud vám nějaké minerály či vitamíny přímo nechybí, tak jejich podávání, či různé výživové doplňky moc nepomohou.

Odpověď

Milý Marku, podle průběhu vašeho diabetu máte opravdu nejspíš diabetes 1. typu. Pokud vám ale vystačí jedna injekce Tresiby denně a máte přitom glykémie kolem 6,4 mmol/l, tak máte skoro jistě ještě zachovanou vlastní sekreci inzulínu, která vaše glykémie "dolaďuje". Bohužel ale pravděpodobně tako vlastní sekrece časem poklesne a řídit si diabetes bude pro vás obtížnější. Velmi pravděpodobně pak budete léčen 4 dávkami inzulínu nebo inzulínovou pumpou a před každým jídlem si budete podávat ještě rychle působící inzulín. Ostatně možná už nyní by bylo lepší přejít na tento způsob, protože začínat vše dělat perfektně hned od začátku je mnohem lepší a snazší, než vás potom k tomu přemlouvat a učit.

To, že jste při projevech diabetu rychle zhubnul, je typické. Měl jste vysoké glykémie a mnoho cukru odešlo z vašeho těla močí ven. Kromě toho při nedostatku inzulínu je metabolismus rozladěn, takže nefunguje správně, a to také přispívá k hubnutí.

Nyní ale máte glykémie vyrovnané, takže kvůli diabetu již není důvod, abyste hubnul. Vaše současná váha je ale nyní vyhovující a rozhodně není žádoucí, abyste přibíral. Snažte se tedy nepřibírat, naučte se počítat sacharidy v dietě, sledujte své glykémie a jezte tak, aby vám ani po jídle nestoupaly nad 10 mmol/l. Je dost pravděpodobné, že k tomu budete potřebovat ten rychlý inzulín, tak se tomu nebraňte. Když se všechno hned od začátku dobře naučíte, bude to pro vás časem všechno mnohem jednodušší a hlavně si udržíte dlouhodobě dobré zdraví. Zvládat diabetes vašeho typu jednou velkou dávkou dlouze působícího inzulínu není správné. Člověk má pak trvale vysokou hladinu inzulínu v těle a jí vlastně proto, aby neměl hypoglykémii. Zpravidla pak, aby glykémie nestoupala, tak jí jen velmi málo, a to může vést k dalšímu hubnutí. Správné je mít dávku dlouze působícího inzulínu přiměřenou (většinou při vašem vzrůstu mezi 20 až 30 j./den) a pak si dávat rychle působící inzulín před jídly. Jeho dávka se volí nejen podle glykémií, ale také podle toho, kolik sacharidů hodláte sníst a co se chystáte dělat.

Odpověď

Dobrý den,

v České republice jsou momentálně hrazeny 2 systémy “kontinuální” monitorace. Freestyle Libre, který nyní používáte a který je označován spíše jako FGM (flash glugose monitoring). Tento název souvisí s nutností načtení dat ze senzoru čtečkou, aby bylo možné zobrazit aktuální hladinu glukózy. Data ze senzoru nejsou bez načtení přenášena do přijímacího zařízení. Druhým systémem je Vámi zmiňovaný CGM. Ten se skládá ze tří částí -  senzoru, vysílače a přijímače. Senzor má životnost 6-10 dní (dle konkrétního typu senzoru) a získává data o hladině glukózy. Tato jsou poté připojeným vysílačem automaticky (většinou přes bluetooth) posílána do přijímacího zařízení. Přijímačem může být buď inzulinová pumpa, mobilní telefon, nebo speciální přijímač. Díky tomu, že data jsou neustále zasílána na přijímač, je zde možnost nastavit alarmy, které Vás zvukově upozorní na určitou hladinu glykémie. Toho se právě často využívá u pacientů s poruchou rozpoznávání hypoglykémie - nastaví se alarmy, které Vás začnou zvukově nebo vibračně upozorňovat, pokud se dostanete na zadanou nízkou hladinu glykémie (Je tak možné zadat v nízkých alarmech například 4,5 mmol/l. Při této hodnotě Vás přístroj upozorní a vy víte, že máte nižší hladinu cukru). Přechod mezi FGM a CGM je možný, pokud splňujete indikační kritéria pro CGM. Jedním z hlavních indikačních kritérií je právě porucha rozpoznávání hypoglykémie (a to především, pokud u Vás dochází k těžkým hypoglykémiím se ztrátou vědomí).

Na českém trhu jsou běžně dostupné senzory pouze dvou společností - Dexcom a Medtronic. Firma Medtronic má v současnosti  (pro své CGM systémy) jako možnost přijímače bohužel pouze mobilní telefon nebo některou ze svých inzulinových pump. Společnost Dexcom vyrábí i speciální přijímač (tudíž není nutnost mít kompatibilní telefon), ale pokud je mi známo i tento přijímač má dotykový displej. 

Bojím se, že většina dnešních senzorových systémů ukládá data na cloudová úložiště na internetu. Tato data je možné často sdílet s lékaři, pokud mají založen svůj vlastní účet. Jak zmiňujete většina těchto internetových programů umožňuje stažení pdf přehledů s vybráním časových úseků (i víceměsíčních). Programy k zálohování dat přímo na počítači u CGM běžné bohužel nejsou (Pokud si data průběžně nestahujete z výše zmiňovaných programů a někde neukládáte na svém počítači).

Srovnání poruchovosti, chybovosti… jednotlivých senzorů, to je obtížná otázka. U každého pacienta je to trochu jinak. U všech senzorů je nutné si uvědomit, že snímají hladinu glukózy v intersticiální tekutině, NE v krvi. Tudíž data senzoru mohou být oproti hodnotám z krve o 15-30 minut opožděna. To hlavně při prudkém vzestupu nebo poklesu může dělat větší rozdíl naměřených hodin mezi glukometrem (měření v krvi -  glykémie) a měřením senzorem (měření hladiny glukózy v intersticiální tekutině). Proto je lepší při obavách z hypoglykémie nastavit upozornění o něco výše. U Freestylu je známo že občas lehce podměřuje, tudíž může u některých pacientů ukazovat o něco nižší glykémie. Je ale velmi dobrý na sledování trendů glykémií během dne u pacientů s DM 1. typu, kteří nemají problém s rozpoznáním hypoglykémie + má jednodušší indikační kritéria než třeba CGM. Porovnání kvality CGM Dexcom a Medtronic by z mé strany už bylo hodně odvážné a každý Vám bude tvrdit něco trochu jiného. Zde je možné rozhodnout se podle délky funkce senzoru, typu přijímače, nutnosti kalibrace senzoru…

Odpověď

Milý Petře, jako zodpovědný otec od rodiny a vytrvalý sportovec patříte jistě mezi osoby motivované a se silnou vůlí. Je tedy ve vašich silách udržovat svůj diabetes lépe vyrovnaný. Výsledky vašeho glykovaného hemoglobinu, pokud je přeložím do správných jednotek, jsou zřejmě 68 a 78 mmol/mol. To sice nejsou hodnoty vysloveně mizerné, ale také nejsou dobré. Bylo by dobré, kdybyste se dostal pod 60 a třeba i pod 57 mmol/mol, i když mnohé osoby se stejnou nemocí to umějí ještě lépe.

K tomu zřejmě potřebujete ještě více znalostí a pečlivosti. Inzulínová pumpa je věc vynikající, ale její význam není zásadní. Mnoha lidem pomůže vyrovnat diabetes lépe, ale zejména jim zjednoduší život. A dá se s ní i velmi dobře sportovat. Co je zásadní, je správně reagovat na naměřené hodnoty glykémií a uměl podle toho upravovat dávky jídla a inzulínu. A to zdaleka ne jenom bezprostředně, ale také preventivně, aby k výkyvům glykémií pokud možno příliš nedocházelo.

Co vám zcela zásadně doporučuji je aktivní kontinuální senzor hladiny glukózy v podkoží, tedy tzv. aktivní senzor, který hlásí zjištěné odchylky a včas vás varuje, takže dokážete lépe předcházet přílišnému poklesu či vzestupu. Takové senzory se dnes dají propojit s některými inzulínovými pumpami a dokonce podle naměřených hodnot dokáží částečně upravovat dávky inzulínu.