cukrovka u nepohyblivého pacienta

Odpověď

Milá Iveto,

na základě konzultace s prof. MUDr. Františkem Saudkem, DrSc., jedním z našich předních diabetologů, jsme pro vás připravili následující odpověď. Pro větší přehlednost jsme ji doplnili také o další dnes dostupné možnosti léčby diabetu 2. typu.

Aby bylo možné poradit vám zcela konkrétně, bylo by potřeba lépe znát váš celkový zdravotní stav, zejména jak se v posledních měsících a letech vyvíjel glykovaný hemoglobin (HbA1c), funkci ledvin, případná srdečně-cévní onemocnění a také důvod, proč vám byl vysazen Rybelsus. Uvádíte HbA1c 59 mmol/mol, hmotnost 92 kg a výšku 164 cm, což odpovídá BMI přibližně 34 kg/m², tedy obezitě 1. stupně. Tyto údaje jsou při volbě další léčby velmi důležité.

Obecně ale platí, že u diabetu 2. typu existuje více možností léčby a vysazení metforminu samo o sobě ještě neznamená, že jedinou další možností je inzulín. Hodnota HbA1c 59 mmol/mol ukazuje, že diabetes není zcela optimálně kompenzován, ale sama o sobě ještě neurčuje, že je nutné zahájit léčbu inzulínem.

V současnosti užíváte dapagliflozin (Forxiga), který patří mezi inhibitory SGLT2, a gliclazid (Glyclada), který patří mezi deriváty sulfonylurey. Z vašeho dotazu není úplně jasné, v jakém pořadí vám byly jednotlivé léky měněny a proč byl vysazen Rybelsus. Píšete také, že jste musela vysadit metformin (Glucophage), protože vám „začal haprovat tlak“.

Kolísání nebo pokles krevního tlaku ale nepatří mezi typické nežádoucí účinky metforminu, a proto by bylo vhodné s lékařkou upřesnit, co se tehdy přesně dělo. Na krevní tlak mohou mít určitý vliv i jiné léky, které užíváte nebo jste užívala. Rybelsus (semaglutid) může krevní tlak mírně snižovat a dapagliflozin (Forxiga) může rovněž přispívat k poklesu tlaku tím, že zvyšuje vylučování glukózy a tekutin močí. Bez znalosti konkrétních hodnot tlaku, dalších léků a časové souvislosti tedy nelze spolehlivě určit, který přípravek byl příčinou vašich obtíží.

Další možností mohou být podle zdravotního stavu například:

• agonisté receptoru GLP-1, například semaglutid podávaný v tabletách (Rybelsus) nebo injekčně jednou týdně (Ozempic), případně další léky působící prostřednictvím GLP-1. Některé přípravky této skupiny jsou určeny především k léčbě obezity, například Wegovy (semaglutid), Saxenda nebo Plyzari (liraglutid),

• tirzepatid (Mounjaro), který působí současně na receptory GIP a GLP-1 a může velmi účinně snižovat glykemii i tělesnou hmotnost,

• inhibitory DPP-4, například sitagliptin, linagliptin nebo další látky této skupiny; jejich účinek na snížení glykemie je obvykle mírnější a zpravidla nezpůsobují přibývání na váze,

• v některých případech pioglitazon, jehož použití je však nutné zvážit například s ohledem na srdeční selhání, otoky a přírůstek hmotnosti,

• a samozřejmě inzulín, pokud předchozí léčba nestačí nebo pokud pro ostatní přípravky existují překážky.

Výběr mezi těmito možnostmi není u každého stejný. Některé přípravky nejsou vhodné při určitých onemocněních, jiné mají omezenou úhradu zdravotní pojišťovnou a některé mohou být hrazeny pouze při splnění stanovených podmínek.

Ve vašem případě je významná také nadváha až obezita. Proto by bylo vhodné zvážit zejména léčbu, která kromě snížení glykemie podporuje také redukci hmotnosti. Mezi nejúčinnější v tomto směru patří právě léky působící prostřednictvím GLP-1, případně tirzepatid. Rybelsus do této skupiny patří, a proto by bylo dobré zjistit, proč vám byl vysazen.

Současně je velmi důležitá úprava jídelníčku. Doporučujeme návštěvu nutričního terapeuta, který s vámi konkrétně probere množství a složení stravy. Léky mohou výrazně pomoci omezit hlad a usnadnit redukci hmotnosti, ale nejlepšího účinku dosahují společně s dlouhodobě udržitelnou úpravou jídelníčku.

Samotnou informaci, že „už nic jiného než inzulín není“, bychom tedy bez znalosti dalších okolností nepovažovali za dostatečnou. Neznamená to ale automaticky, že máte měnit lékaře. Doporučujeme se své diabetoložky zeptat, proč byl vysazen Rybelsus, zda bylo kolísání tlaku skutečně spojeno s metforminem a zda ve vašem konkrétním případě připadají v úvahu jiné přípravky ze skupiny GLP-1, tirzepatid nebo některá z dalších uvedených možností.

Pokud byste ani potom nedostala srozumitelné vysvětlení, je samozřejmě možné požádat o druhý názor jiného diabetologa.

Odpověď

Dobrý den,

při glykemii 17 mmol/l Vám bohužel nelze bezpečně říci, kolik jednotek inzulinu si máte aplikovat. Korekční dávka inzulinu je u každého člověka jiná a závisí například na typu používaného inzulinu, Vaší obvyklé dávce, citlivosti na inzulin, posledním jídle a také na tom, zda ještě působí předchozí dávka inzulinu.

Pokud máte od svého diabetologa stanovený korekční faktor nebo korekční tabulku, postupujte podle nich. Pokud takový plán nemáte, nezkoušejte si dávku odhadnout podle rady na internetu, protože příliš vysoká dávka může následně způsobit nebezpečnou hypoglykemii.

Při glykemii 17 mmol/l:

• znovu si glykemii zkontrolujte a pijte neslazené tekutiny,

• pokud máte diabetes 1. typu nebo Vám lékař doporučil kontrolovat ketolátky při vysoké glykemii, zkontrolujte také ketolátky,

• pokud glykemie neklesá, opakovaně stoupá nebo nevíte, jakou korekční dávku použít, kontaktujte svého diabetologa nebo lékařskou pohotovost.

Okamžitě vyhledejte lékařskou pomoc, pokud se k vysoké glykemii přidá zvracení, bolest břicha, výrazná slabost, ospalost či zmatenost, zrychlené nebo hluboké dýchání nebo pozitivní ketolátky.

Do budoucna požádejte svého diabetologa, aby Vám přesně napsal, kolik jednotek korekčního inzulinu máte použít při různých hodnotách glykemie. Pak budete vědět, jak bezpečně postupovat i při podobné situaci.

Odpověď

Dobrý den,

při výšce 168 cm a hmotnosti 90 kg vychází BMI přibližně 32 kg/m², tedy obezita I. stupně. U diabetu 2. typu je proto léčba, která může současně pomáhat s kompenzací cukrovky i s hmotností, určitě vhodným tématem k probrání s diabetologem.

Pokud jste již Rybelsus užívala a dávku 7 mg jste snášela dobře, ale při 14 mg jste měla nežádoucí účinky, neznamená to, že musíte za každou cenu pokračovat na 14 mg.

U původní lékové formy Rybelsusu se začínalo dávkou 3 mg jednou denně, která sloužila jako zahajovací dávka. Po jednom měsíci se dávka obvykle zvýšila na 7 mg jednou denně. Teprve pokud tato dávka nestačila k dostatečné kompenzaci diabetu, bylo možné po nejméně dalším měsíci zvýšit dávku na 14 mg denně.

Dávka 7 mg tedy byla běžnou udržovací dávkou a nebylo nutné automaticky přecházet na 14 mg. Pokud Vám při 7 mg byly glykemie a HbA1c dobře kompenzované a lék jste dobře snášela, může lékař rozhodnout, že u této dávky zůstanete.

Je ale důležité vědět, že se nyní mění síly tablet Rybelsusu. Původní dávky:

• 3 mg odpovídají nové dávce 1,5 mg,

• 7 mg odpovídají nové dávce 4 mg,

• 14 mg odpovídají nové dávce 9 mg.

Nové tablety se lépe vstřebávají, proto obsahují menší množství semaglutidu, ale jejich účinek má být odpovídající. Nekombinujte proto staré a nové síly podle čísel na krabičce bez domluvy s lékařem nebo lékárníkem.

Pokud jste léčbu na nějakou dobu přerušila a chcete Rybelsus znovu začít užívat, nedoporučuji sama automaticky nasadit dávku, kterou jste užívala dříve. O vhodném znovuzahájení léčby a dávce se poraďte se svým diabetologem, zvlášť když jste na vyšší dávce měla potíže.

Rybelsus se užívá jednou denně nalačno, nejlépe ráno, protože tak je zajištěno 6 - 8 hodinové lačnění před užitím, tableta se užívá celá a zapije se malým množstvím vody do max. 120 ml. Před jídlem, pitím nebo užitím dalších tablet je potřeba vyčkat nejméně 30 minut.

Shrnuto: nemusíte užívat nejvyšší dávku, pokud Vám nižší dávka dostatečně pomáhá a lépe ji snášíte. Ve Vašem případě je určitě rozumné s diabetologem probrat návrat k dávce odpovídající dřívějším 7 mg místo opakovaného zkoušení dávky, po které Vám nebylo dobře.

Odpověď

Milá Evo, pokud tento pocit přetrvává a je dostatečně intenzivní, měla byste kontaktovat lékaře. Nepředpokládám to, ale mohlo by třeba jít a počínající projevy závažnější neurologické příhody, která ovšem velmi pravděpodobně by měla jen náhodnou souvislost s podáním Mounjaro.

Lék se píchá podkožně a vstřebává se v podkoží a odtud se dostává do celého těla, tedy rozhodně ne více do jedné či druhé končetiny. Rovněž podobné příznaky nepatří k známým nežádoucím efektům tohoto léku.

Odpověď

Vážená paní Hanko, přeji dobrý den,

vysazení metforminu mohlo přispět ke zvýšení hladiny cukru, ale z uvedených hodnot to nelze jednoznačně potvrdit. Záleží také na tom, zda byly 4,6 a 6,8 mmol/l naměřeny nalačno, nebo po jídle, a zda šlo o laboratorní odběr. 

Štípání po jídle a nový ekzém kolem očí bych vysazenému metforminu bez podorobnějšího vyšetření nepřisuzoval. Kožní reakce se mohou objevit i při užívání Mounjara. Příčina však může být i jiná.  Pokud by se ale objevilo otékání rtů či jazyka, dušnost nebo rychle se šířící vyrážka, vyhledejte ihned akutní pomoc. Objednejte se prosím v nejbližších dnech k lékařce, která Vám lék předepisuje. Řekněte jí, kdy potíže začaly, zda souvisejí s dnem injekce, nebo konkrétním jídlem, a jaká antibiotika jste užívala. Proberte s ní také kontrolní laboratorní glykémii nalačno a dlouhodobý cukr (HbA1c). Léky si sama neměňte.

Z mého pohledu je úbytek 6 kg za pět měsíců při aplikaci úvodní dávky skutečný pokrok. Úvodní dávka totiž má za cíl "připravit" organismus k lepší toleranci léčiv jako jsou inkretiny, mezi které tirzepatid (Mounjaro) patří. V klinických studií byly zaznaměnány vyšší průměrné poklesy tělesné hmotnosti, ale po opakovaném zvýšení dávky na 15 mg 1krát týdně. Pokud si stále aplikujete 2,5 mg Mounjara, tak bych Vás chtěl ubezpečit, že v klinických studiích zaměřených na redukci tělešné hmotnosti byly testovány dávky 5 mg, 10 mg a 15 mg, přičemž po dávce 5 mg poklesla průměrná tělesná hmotnost o 7,8 kg po 40 týdnech aplikace. Dávka 15 mg/týdně snížila tělešnou hmotnost průměrně o 12,4 kg.