Komnata čtvrtá – APLIKACE INZULÍNU

V roce, kdy byl inzulín objeven a poprvé použit v léčbě cukrovky, vyvstala současně i otázka, jak jej aplikovat? Úspěch či neúspěch každého léku totiž v nemalé míře závisí i v nalezení optimálního způsobu, jakým jej do lidského organismu vpravit. V případě inzulínu trvá proces hledání ideální formy aplikace již skoro 100 let
a zdaleka není u konce. Původně byl inzulín aplikován výhradně do svalu (intramuskulárně), což ovšem pacientům způsobovalo nemalé komplikace, zejména značnou bolestivost a zánětlivé reakce v místě vpichu, k čemuž samozřejmě přispívala i nízká kvalita stříkaček, jehel a nedokonalá čistota samotného inzulínu. Zanedlouho ale bylo zřejmé, že aplikace do podkoží (subkutánní) je stejně efektivní a mnohem méně traumatizující. Vědci se během dalších desetiletí opakovaně zabývali (a stále zabývají) úvahami o alternativních možnostech aplikace inzulínu, např. formou inhalační, perorální (inzulín v tabletách) transdermální (přes pokožku), oční, nosní atd. Vzhledem k chemické struktuře inzulínu, však injekční podávání zůstalo až do dnešních dnů nejlepším způsobem jak dodat žádoucí množství inzulínu do lidského těla s minimem vedlejších účinků.

Tradiční způsob balení inzulínu od jeho objevení byl v lahvičkách (angl. vials). První lahvičky obsahovali pouze 10 jednotek (U) inzulínu a zapotřebí bylo aplikovat obvykle 3-5 ml roztoku. Samostatné podávání inzulínu pomocí stříkačky však bylo od samého počátku vnímáno negativně. Píchání inzulínu často připomínalo užívání návykových látek drogově závislými osobami. Bylo nepředstavitelné aplikovat si inzulín stříkačkou ve společnosti. Všechny tyto skutečnosti dlouhá léta vedly k zbytečnému oddalování léčby inzulínem, a to jak ze strany pacientů tak i lékařů.

Stříkačky

Specializované stříkačky kalibrované pro dávkování inzulínu se začaly používat v roce 1944. Tyto stříkačky však nesloužily na jedno použití, nebyly stejně kalibrované, musely se po každém použití sterilizovat, uchovávat ponořené v alkoholu a jejich odnímatelné jehly se musely pravidelně ostřit pomocí brousku. Používání stříkaček u několika pacientů najednou sebou navíc neslo významně zvýšené riziko infekcí. Až v roce 1954 společnost Becton Dickinson uvedla na trh jednorázové skleněné stříkačky.
V současnosti jsou již inzulínové stříkačky vesměs plastové a jednorázové, jejich jehly jsou tenčí, kratší a ostřejší, často speciálně potažené za účelem méně bolestivého vpichu.

Inzulínová “pera”

Od roku 1986, kdy uzřel světlo světa první specializovaná aplikátor inzulínu (tzv. inzulínové pero), však již nejsou pacienti odkázáni na lahvičku a stříkačky, ale mají (alespoň v bohatších zemích) k dispozici modernější a v mnoha ohledech přijatelnější prostředek pro subkutánní aplikaci inzulínu. Za 25 let vývoj přinesl početnou řadu stále přesnějších, kvalitnějších a spolehlivějších aplikátorů, jejichž atraktivní a nenápadný vzhled nebudí na straně pacientů obavy a pocity diskriminace. Pero je přenosné, diskrétní, výrazně větší displej inzulínových per
a slyšitelné kliknutí při nastavování dávky zamezují chybnému dávkování. Inzulínová pera jsou prokazatelně přesnější, hlavně při potřebě aplikace malých dávek inzulínu (<5 jednotek). Při používání ultratenkých jehel je navíc vpich téměř bezbolestný, mimo jiné i proto, že již není nutné jehlou nejprve propíchnout vršek lahvičky s inzulínem, což vedlo k otupení jejího hrotu.

Aplikátory inzulínu samozřejmě nejsou dokonalé. Inzulín je zde veden pod tlakem ultratenkým otvorem ve špičce jehly. Při tom může docházet k vytékání inzulínu z pera i během několika sekund po úplném zmáčknutí tlačítka aplikátoru. Čím větší je dávka inzulínu, tím delší dobu inzulín jehlou protéká. To může způsobovat problém, je-li jehla vytažena předčasně. Následkem je poddávkování a plýtvání inzulínem. Nedá se určit, kolik inzulínu přesně „vyteklo“ a situace tak obvykle vede k hyperglykemii. Jinou nevýhodou aplikátoru může být riziko vniknutí vzduchu, nebo biologického materiálu do pera během injekce. S ohledem na to by stejné pero neměla používat víc jak jedna osoba (a to ani s jinými jehlami).  Nakonec je potřeba dodat, že inzulínové pero má svoji omezenou životnost, a i přes přísné výstupní kontroly na výrobních linkách nemůže být zcela vyloučena ani možnost mechanické závady.

Naplnitelná INZULÍNOVÁ pera

Škála naplnitelných per (per s vyměnitelným zásobníkem, angl. cartridge, nebo penfill) je v současnosti poměrně široká. Při volbě aplikátoru je ovšem potřeba mít na paměti pravidlo, že každý z 3 hlavních výrobců inzulínu přichází na trh se specifickým aplikátorem, kompatibilním pouze se „svými“ inzulíny. K naplnění pera inzulínem se používají speciální zásobníky (cartridge), standardně o objemu 3 ml, obsahující tedy 300 U inzulínu o koncentraci U-100.

PŘEDPLNĚNÁ  pera

Jednorázová (předplněná) pera již v sobě obsahují konkrétní typ jednosložkového, či premixovaného inzulínu. Prvním modelem jednorázového aplikátoru byl v roce 1989 NovoLet z výrobních linek společnosti NovoNordisk. V současné době je již nahrazen nejnovější verzí aplikátoru FlexPen (Next Generation FlexPen), kterým lze aplikovat analoga inzulínu detemir, aspart a BiAsp (Novomix) v jednotlivé dávce až 60 U inzulínu. KwikPen společnosti Lilly, je naplněn inzulínem lispro a jeho premixovanými variantami. Inzulínová analoga glulisin a glargin společnosti Sanofi jsou pro změnu k dispozici v jednorázovém aplikátoru SoloStar (max. dávka 80 U). Do rodiny předplněných per používaných v diabetologii je potřeba zahrnout i jednorázové aplikátory analog glukagon-like peptidu 1 (GLP-1), konkrétně exenatidu (Byetta; Eli Lilly) resp. liraglutidu (Victoza; Novo Nordisk), jejichž používání se od aplikátorů inzulínu nijak zásadně neliší.

Jehly do inzulínových per

Nedílným doplňkem každého aplikátoru jsou speciální jehly. Jehla pro aplikaci inzulinu musí být dostatečně dlouhá, aby dosáhla do podkoží. Pro naprostou většinu pacientů je vyhovující délka 5-8 mm. Jehly do inzulínových per jsou určeny především pro jednorázové použití, přestože jejich opakované používání nemusí nutně vést ke komplikacím. Mezi důvody, proč výrobci jednohlasně varují před opakovaným používáním jehel, patří zejména nemožnost garantovat sterilitu. Většina inzulínových přípravků sice obsahuje bakteriostatické přídavky inhibující růst kožních bakterií, u některých osob (špatná osobní hygiena, akutní onemocnění, porucha imunity), však může být riziko infekce zvýšené. Další problém se objevil v souvislosti s nejmodernějšími tenkými jehlami o průměru 30 a 31 G (gauge). I po jediné injekci s tímto typem jehly může dojít k vytvoření háčku, který může poškozovat tkáně, v kůži mohou dokonce zůstávat úlomky jehel. Pro řadu pacientů je opakované používání jehel běžné (především z důvodu limitované úhrady počtu jehel zdravotními pojišťovnami). V tomto případě je ale potřebné před každým dalším vpichem pomocí stejné jehly zkontrolovat pohledem, zdali není ohnutá či jinak poškozená. Po vpichu je nutné jehlu ihned opatrně zakrýt a zamezit jejímu dotyku s jinými povrchy a materiály než je kůže. Stejně tak důležité je kontrolovat místa vpichu a při objevení se zarudnutí, svědění či bolestivosti jehlu bez prodlení vyměnit. Čištění opakovaně používané jehly (např. alkoholem) se nedoporučuje, mohlo by dojít k narušení silikonového povlaku, kterým je jehla potažena za účelem snížení bolestivosti

• přední a boční strana stehen
• břicho (kromě oblasti těsně kolem pupíku)
• horní část paže
• horní část hýždí

• Před každou aplikací zkontrolujte průchodnost jehly (odstříkněte 1 jednotku inzulinu, dokud se na hrotu jehly neobjeví kapička) a přesvědčte se, že pero obsahuje správnou inzulinovou náplň (POZOR zvláště na záměnu krátkodobého a dlouhodobého inzulinu!)
• Jehlu držte pod kůží po aplikaci alespoň 5-10 sekund. Tak se ujistíte, že byla podána celá dávka inzulinu a zabráníte úniku inzulinu z místa vpichu
• Ke každé aplikaci se doporučuje použít novou jehlu, a to z důvodu zachování sterility, předcházení vytékání inzulinu z použité jehly, nasávání vzduchu či ucpávání jehly. Při opakované aplikaci dochází rovněž k otupení hrotu jehly a aplikace se stává bolestivou (pozn.: nezapomeňte, že počet jehel hrazených zdravotní pojišťovnou je 200ks/rok, bez ohledu na typ inzulinového režimu a počet aplikací).
• Aplikátor inzulinu ani jehly nepoužívejte společně s jinou osobou

Insulin skladování

Inzulin by se měl skladovat v ledničce při teplotě (+2 až +8° C) Nesmí však zmrznout! Nikdy nepoužívejte inzulin, který prošel mrazem, protože jeho účinnost je nejistá. V případě, že nelze inzulin uchovávat v ledničce, měl by být alespoň v chladu a chráněn před světlem. Sluneční záření totiž také může snížit jeho účinnost. Při aplikaci by inzulin měl mít pokojovou teplotu, neboť injekce studeného inzulinu může být bolestivá. Při správném skladování lze inzulin používat do ukončení doby trvanlivosti – expirace (obvykle jeden rok), uvedené na obalu. Po překročení doby trvanlivosti inzulin nepoužívejte. Před aplikací, zkontrolujte, je-li inzulin čirý bez sraženiny.