Diabetes a LDL cholesterol

V důsledku inzulinové rezistence se u pacientů s diabetem 2. typu vyvíjí typický obraz kvalitativních a kvantitativních změn v lipidovém spektru, obvykle označovaný právě jako diabetická dyslipidémie. Ta je charakterizována snížením HDL cholesterolu (HDL-C), zvýšením triacylglycerolů (TG), tzv. denzními, oxidovanými LDL částicemi. Přitom snížení HDL-C o 0,03 mmol/l zvyšuje riziko ICHS o 2 % (studie VA-HIT), hypertriacylglycerolémie koreluje s inzulinovou rezistencí, sama o sobě je také považována za rizikový faktor pro ischemickou chorobu srdeční. Nefarmakologická léčba dyslipidémie má pouze omezený efekt v běžné praxi, proto je v současnosti akcentován důraz na účinnou terapii farmakologickou.

            Historicky byly užívány k léčbě diabetické dyslipidémie zejména fibráty. Snižují TG, zvyšují HDL-C, účinek na hladinu LDL cholesterolu je nekonstantní. Studie, které prokazují klinický efekt ve smyslu ovlivnění rizika kardiovaskulárních komplikací při léčbě fibráty, se z hlediska síly výpovědi nemohou rovnat výsledkům klinických studií se statiny, nejde většinou o mortalitní studie. VA-HIT byla považována za nejdůležitější ze studií, jež prokazují pozitivní efekt fibrátů. Ve studii bylo léčeno 2 531 osob s ICHS a nízkým HDL cholesterolem (z nichž mělo 25 % diabetes) 1 200 mg gemfibrozilu. Studie prokázala, že zvýšení HDL-C o 0,13 mmol/l snížilo riziko kardiovaskulárních příhod o 11 procent. Studie DAIS prokázala zpomalení angiograficky potvrzené aterosklerózy koronárních tepen po léčbě fenofibrátem (200 mg denně) u diabetiků 2. typu.

            Klinický význam léčby fibráty měla vyřešit studie FIELD. Výsledky byly do jisté míry zklamáním. Chyba byla v designu, v placebové větvi užívalo statin dvojnásobek pacientů proti větvi s aktivní medikací. Při adjustaci na tento rozdíl se ukázalo, že fibráty mají ochranný vliv zejména u osob se zvýšenými TG a sníženým HDL-C. Nicméně, všeobecně nebyly tyto výsledky přijaty. V roce 2010 byly uveřejněny výsledky studie ACCORD, v níž byl hodnocen efekt kombinované terapie simvastatin + fibrát u pacientů s diabetem 2. typu.  Bylo potvrzeno, že u neselektované populace pacientů tato kombinace nemá smysl, nicméně, v predefinované skupině pacientů s přítomnou diabetickou dyslipidémií (zvýšené TG nad 2,3 mmol/l  a nízký HDL-C pod 0,9 mmol/l) byl výsledek kombinované terapie v podobě snížení rizika o 33 % pro kombinovaný ukazatel úmrtí, cévní mozková příhoda nebo infarkt myokardu hraničně významný. Fibrátové studie tedy zejména potvrdily, že tzv. diabetická „aterogenní“ dyslipidémie je skutečně zodpovědná za významnou část kardiovaskulárního rizika.

            Statiny jsou u pacientů s diabetem prokazatelně efektivní. Jsou tak v současnosti základem prevence kardiovaskulárních komplikací u pacientů s diabetem. První důkaz ve studii 4S byl potvrzen výsledky studie HPS a CARE. Snížení kardiovaskulárního rizika statiny je významné, prokazatelné a výrazné (obvykle se prokazuje snížení relativního rizika o 20 až 30 % pro jednotlivé komplikace). Z tohoto důvodu by pro většinu pacientů s diabetem jsou statiny terapií volby. Nicméně ani při intenzivní léčbě statiny se nesníží riziko diabetické populace na úroveň osob bez diabetu se stejnou hodnotou LDL-C. Proto se nyní více diskutuje o tzv. reziduálním riziku – tedy je řešena otázka, jak ovlivnit riziko zbývající po zaléčení statiny. Hlavní cesta je spatřována v ovlivnění TG a HDL-C. Pro kombinaci s fibráty jsou důkazy, jak uvedeno výše, stále spíše rozpačité, i když dle mého názoru je tato léčba u řady pacientů přínosná.

            Delší dobu je užíván v léčbě hypercholesterolémie ezetimib. Látka snižuje vstřebávání cholesterolu ze zažívacího traktu a tak účinně snižuje LDL cholesterolu v krvi. Výsledky studie IMPROVE IT prokázali, že ezetimib přidaný ke standardní intenzivní léčbě statiny snižuje také kardiovaskulární riziko. Je také prokázáno, že je účinnější právě u pacientů s diabetem v porovnání s nediabetickou populací.

            Nejnovějším přínosem pro léčbu zvýšeného LDL cholesterolu je léčba inhibitory PCSK9. Je to velmi účinná léčba, slouží se jí věnovat samostatnou kapitolu. Jsou velmi účinné i u pacientů s diabetem.

            Situace v léčbě hyper/dyslipidémie u pacientů s diabetem kopíruje obvyklý vývoj v jiných oblastech medicíny – definování vztahů mezi rizikovými faktory a komplikacemi, nalezení intervence a průkaz její účinnosti; zjištění, že jedním postupem (statiny) nelze vyřešit vše, hledání dalších cest, které míří obvykle ke kombinované léčbě. Hypertenzi také léčíme několika léky, proč tedy ne hyper/dyslipidémii, pokud budou data o efektivitě (a ta jsou k dispozici).

            Statiny jsou účinné, má je mít v léčbě jistě většina pacientů s diabetem, potvrzují to recentní metaanalýzy. Tam, kde snížit na cílové hodnoty LDL-C nelze tímto postupem, je ideální kombinace statin + ezetimib (na kterou řada pacientů s diabetem reaguje velmi dobře). Fibráty mají méně důkazů pro účinnost, ale jejich přínos je zřejmý pouze pro pacienty s nízkým HDL-C a vyššími TG, tady nejsou bez efektu.