Další článek Předchozí článek

Diabetická retinopatie – klinické aspekty a nové možnosti prevence

Autor:
Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA

Pracoviště: Interní klinika 2. LF UK a FN Motol

Vloženo: 25. 9. 2016


Je-li retinopatie přímý důsledek hyperglykémie, nabízí se možnost normalizací glykémie jejímu vývoji zabránit. Zdánlivě samozřejmé konstatování má však svou historii.

1. Bylo nejprve nutno dokázat, že pacient léčený tak, že dlouhodobě má těsnější kompenzaci, tedy průměrné hodnoty glykémie hodnocené glykovaným hemoglobinem nižší, má také nižší riziko vzniku retinopatie. To se povedlo pro pacienty s diabetem 1. typu prokázat v začátku 90. let (studie DCCT) a pro pacienty s diabetem 2. typu koncem 90. let (studie UKPDS). Nově byla tato teze potvrzena i výsledky velmi rozsáhlé studie ACCORD (2010). Jedinou výjimkou, která kauzalitu nepotvrdila, byly výsledky studie ADVANCE. Proč tomu tak bylo, se neví, a moc komentářů nelze nalézt. Obecně se však soudí, že skutečně platí, čím lepší kompenzace, tím menší riziko vzniku diabetické retinopatie.

2. Nikdo na světě neumí (bohužel, zatím) dosáhnout trvale normoglykémie ve velkém a neselektovaném souboru pacientů se stávajícími možnostmi diabetologie. Avšak z tohoto prostého faktu vyplývá, že pokud se nedaří dosáhnout a zejména udržet normoglykémii, pak u části nemocných i části lékařů může být stanovení diagnózy diabetické retinopatie novým impulsem ke snaze vylepšit kompenzaci. Nehledě na skutečnost, že v řadě klinických situací je třeba stanovovat jako cíl terapie i vyšší glykémii než normální.

3. Přestože vznik a progrese diabetické retinopatie těsně koreluje s glykémií (je to faktor největšího významu), přece jen je asi riziko na dané úrovni koncentrace glukózy individuální. Jinými slovy, v okamžiku, kdy budeme moci vyhodnotit individuální vnímavost k poškození mikrocirkulace hyperglykémií, můžeme také stanovovat individuální cíle terapie.

V duchu odvěké snahy nacházet jednoduchá řešení na složité problémy byly hledány léky, které „vyléčí“ diabetickou retinopatii. Slavný dobesilat patří jednomu z nejúčinnějších placeb, co jsou záma (tedy kromě homeopatik). Delší dobu se však diskutovalo, zdali terapie dyslipidémie může nějak ovlivnit riziko diabetické retinopatie. Poslední důkaz, že by léčba fenofibrátem mohla být v tomto smyslu účinná, přinesly výsledky studií FIELD a ACCORD (Lipid). Zdá se tedy, že ten, kdo je léčen fenofibrátem maje diabetickou dyslipidémii, má významně nižší riziko vzniku diabetické retinopatie.

Negativní vliv hypertenze na riziko vzniku a progrese diabetické retinopatie definovala UKPDS. Další výsledky nejsou příliš koherentní (ACCORD), stejně tak nejsou konkordantní výsledky studií, které hodnotily specifický přínos farmak ovlivňujících angiotensin-reninový systém. Nicméně s ohledem na jiná průkazná pozitiva je jistě i ve vztahu k riziku diabetické retinopatie dobře tyto léky do terapie hypertenze u pacientů s diabetem zařadit, stejně jako je prospěšné usilovat o hodnoty krevního tlaku blízké hodnotám zdravého člověka.

Je třeba zdůraznit  několik klinických souvislostí. Akcelerace diabetické retinopatie hrozí někdy v těhotenství, proto by mělo být oftalmologické vyšetření provedeno vždy při přípravě prekoncepční a dále opakovaně během gravidity.

Rychlý pokles průměrné glykémie, zejména u osob adaptovaných klinicky na tento stav, u kterých je již diabetická retinopatie vyvinuta jako typický důsledek hyperglykémie, zvyšuje velmi riziko akcelerace procesu, s krvácením a dalšími komplikacemi. Pacientovi může následující prudká progrese retinopatie zrak výrazně zhoršit .

Medicína se co do složitosti a objemu informací rozrostla natolik, že zvládnout jeden celý obor je již nyní obtížné. Nejspíš to je důvodem, proč je mizivé procento studií, které by hodnotily výsledky společné snahy diabetologa a oftalmologa u pokročilých a komplikovaných stadií retinopatie. Myslím, že je to velká škoda, protože jsem přesvědčen, že tudy vede správná cesta. I když moje osobní zkušenost s léčbou několika set pacientů s diabetem 1. typu říká, že bez zlepšené kompenzace je jakákoli snaha oftalmologa o záchranu zraku odsouzena ke konečnému neúspěchu.

Panuje všeobecné přesvědčení, že stupeň poškození mikrocirkulace v důsledku hyperglykémie je ve všech tkáních stejný (přibližně), což znamená, že na základě zhodnocení stavu cév retiny můžeme usuzovat na stav mikrocirkulace v celém těle. Tato skutečnost má celou řadu zajímavých konsekvencí. V typických lokalizacích se vyvíjejí ruku v ruce s retinopatií další typické specifické komplikace (nefropatie, neuropatie), v jiných místech organismu k poškození dochází, ale o klinickém významu se zatím diskutuje). Typickým příkladem budiž diabetická kardiomyopatie, v poslední době i demence.

Další článek Předchozí článek